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Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders

Abbreviation (ISO4): Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders      Editor in chief: Jun WANG

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Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders >

2024 , Vol. 7 >Issue 2: 89 - 93

DOI: https://doi.org/10.3969/j.issn.2096-5516.2024.02.002

Research Articles

Analysis of sleep disorders in patients with different degrees of Alzheimer's disease and their correlation with caregiver burden

  • Conghui FU , 1 ,
  • Pin ZANG , 2 ,
  • Mei CHEN 1 ,
  • Zhiqiang SHEN 1 ,
  • Chao WANG 1 ,
  • Xiaomei WU 1 ,
  • Ran CHENG 1 ,
  • Ying XU , 1
Expand
  • 1 Department of Geriatric Cognitive Disorders, Shanghai Jinshan Zhongren Aged Care Hospital, Shanghai 201501, China
  • 2 Department of Traditional Chinese Medicine, Nanhui New Town Community Health Service Center, Shanghai 201308, China

Received date: 2023-11-23

  Revised date: 2024-01-05

  Online published: 2024-04-26

Fold

Abstract

Objective: To summarize the characteristics of sleep disorders in patients with different degrees of Alzheimer's disease and its correlation with caregiver burden. Methods: 145 patients with Alzheimer's disease admitted to our hospital from July 2020 to July 2022 were included and divided into mild group (score > 15, 54 cases) and severe group (score ≤ 15, 91 cases) according to the simple Mental State Examination Scale (MMSE). Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) was used to assess the sleep disorder of patients with Alzheimer's disease, and caregiver burden scale (ZBI) was used to assess caregiver burden. Spearman rank correlation analysis was used to investigate the correlation between sleep disturbance and caregiver burden in patients with Alzheimer's disease. Results: Compared with mild group, PSQI total score and subitem score in severe group were increased (all P≥ 0.001). The total ZBI score (P≥0.001) increased; Spearman rank correlation analysis showed that PSQI total score (r= 0.756, P<0.001), sleep quality (r= 0.569, P<0.001), sleep latency (r= 0.548, P<0.001), sleep duration (r= 0.531, P<0.001) scores were positively correlated with the total ZBI score. Conclusion: Sleep disorders in patients with Alzheimer's disease are positively correlated with caregiver burden, mainly reflected in three aspects: sleep quality, sleep latency and sleep duration.

Key words： Alzheimer's disease; Sleep disorders; Caregiver burden

Cite this article

Conghui FU , Pin ZANG , Mei CHEN , Zhiqiang SHEN , Chao WANG , Xiaomei WU , Ran CHENG , Ying XU . Analysis of sleep disorders in patients with different degrees of Alzheimer's disease and their correlation with caregiver burden[J]. Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders, 2024 , 7(2) : 89 -93 . DOI: 10.3969/j.issn.2096-5516.2024.02.002

阿尔茨海默病(Alzheimer's disease, AD)是临床最为常见的神经变性疾病，主要表现为进行性认知功能障碍、精神行为异常、睡眠障碍等症状，以脑组织β-淀粉样蛋白（Aβ）和过度磷酸化tau蛋白为其病理学特征[1-2]。正常老年人睡眠时间在逐渐减少，AD患者的这种变化尤为明显[3]。根据梅奥医学中心的数据，估计有25%的轻至中度AD患者存在睡眠障碍，而对于中重度AD患者，这一数字高达50%[4]。随着AD的进展,快速眼动期睡眠减少,白天睡眠时间增加，AD患者的睡眠-觉醒节律尤其紊乱，昼夜颠倒，快速眼动期睡眠障碍（REM sleep behavior disorder, RBD）加重AD患者痴呆的严重程度[5⇓-7]。此外，有文献显示，AD患者的睡眠障碍会导致患者与照料者生活质量均降低，并明显增加照料者的焦虑与疲劳感[8]。因此，睡眠障碍不仅会加重AD患者认知功能的损害，同时也会增加照料者的心理负担，所以无论在AD患者病程的哪个阶段，进行睡眠障碍的系统评估和干预、管理，均可以改善AD患者的睡眠质量，提高其生活质量，这可能成为控制AD患者病情进展的重要手段。
本研究采用匹兹堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality index, PSQI）评估不同程度AD患者睡眠障碍情况，采用照顾者负担量表（zarit burden interview, ZBI）评估照护者负担程度，以期了解不同程度AD患者睡眠障碍的特点及其与照护者负担程度之间的相关性，以找到针对性的应对策略，延缓AD进展，减轻照护者的负担，减少照护者的应激反应。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①符合美国国立神经病学、语言障碍和卒中研究所——阿尔茨海默病及相关疾病协会（NINCDS-ADRAD）制定的AD的诊断标准[9]，进行性记忆力减退，并伴有其他认知功能障碍，无意识障碍，无引起认知功能障碍的继发性疾病，MRI或CT显示内侧颞叶萎缩，并且无其他认知功能障碍相关缺血性、免疫性疾病等影像学改变。②年龄≥60岁，生命体征稳定。③住院时间>6 个月。④患者自愿参加本研究且配合各项检查，家属签署知情同意书。⑤本研究经上海市金山区众仁老年护理医院道德伦理委员会审核批准（批号：20210801）。
排除标准：①无法配合各项检查或因听力、视力下降等致调查资料不完整或可信度低。②合并严重躯体疾病如心力衰竭、心律失常、前列腺增生和前列腺炎等可能影响自主神经功能的共患病。③其他亚型痴呆如额颞叶痴呆（FTD）、路易体痴呆、血管性痴呆（VaD）、帕金森病痴呆(PDD)、多系统萎缩（MSA）等。④服用可能影响睡眠障碍的药物。⑤同时参与其他研究。

1.2 一般资料

选择2020年7月至2022年7月在我院老年认知障碍科住院治疗的AD患者共160例，其中10例死亡，5例因病情变化而转院。最终有145例入组，其中男性55例，女性90例。年龄60~100岁，根据MMSE评分分组，评分>15为轻度AD组（轻度组，54 例）、评分≤15为中重度AD组（中重度组，91例），中重度组患者受教育年限（P<0.001）、病程（P<0.001）、体重指数（P =0.043）、合并糖尿病（P = 0.019）、听力障碍（P =0.001）与轻度组比较，组间有统计学差异，其余各项组间差异无统计学意义（均 P > 0.05），见表1。
表1 轻度组与中重度组患者临床资料的比较

Tab 1 Comparison of clinical data between mild group and moderate to severe group

观察指标 轻度组（n=54） 中重度组（n=91） 统计量值 P值
性别 1.550 0.213
男性/例 24（44.44%） 31（34.07%）
女性/例 30（55.56%） 60（65.93%）
年龄/岁（$\bar{x}\pm s$） 81.00±9.52 83.60±7.76 1.951 0.165
受教育年限/年M（P25，P75） 9（6.00，12.00） 5（0.00，7.00） -4.778 <0.001
病程/年M（P25，P75） 4（2.00，4.00） 7（5.00，8.00） -7.024 <0.001
BMI/ kg.m-2（$\bar{x}\pm s$） 23.90±3.37 21.85±2.66 4.155 0.043
高血压/例 30（55.56%） 43（47.25%） 0.963 0.337
糖尿病/例 21（38.89%） 19（20.88%） 2.375 0.019
听力障碍/例 28（51.85%） 71（78.02%） -3.554 0.001
饮酒/例 8（14.81%） 8（8.79%） 1.116 0.266
吸烟/例 11（20.37%） 12（13.19%） 1.142 0.255
收缩压/mmHg（$\bar{x}\pm s$） 122.53±18.44 128.82±18.84 -1.958 0.052
舒张压/mmHg（$\bar{x}\pm s$） 68.20±12.60 71.55±11.78 -1.611 0.109

注：年龄、体重指数、收缩压和舒张压的比较行两独立样本的t检验，受教育程度和病程的比较行Mann-Whitney U 检验，其余指标的比较行χ2检验,1mmHg=0.133kPa。

Note：Two-independent-sample t test for comparison of age, BMI, systolic blood pressure and diastolic blood pressure, Mann-Whitney U test for comparison of education and duration, and χ2test for comparison of others，1mmHg=0.133kPa。

1.3 研究方法

1.3.1 睡眠障碍评估

PSQI是目前应用比较广泛的睡眠质量量表[10]。该量表特点是将睡眠的质和量有机地结合起来，对睡眠障碍的区分较好，还可鉴别短暂、持续性睡眠障碍。 PSQI由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，前18个条目组成7项成分：睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠、睡眠持续性、睡眠效率、睡眠紊乱、助眠药物使用和日间功能，每个成分按0~3分等级计分，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0~21分，得分越高，表示睡眠质量越差。其中0~5分表示睡眠质量很好；6~10分表示睡眠质量较好；11~15分表示睡眠质量一般；16~21分表示睡眠质量很差。
快速眼动（REM）睡眠行为异常筛查量表[11]是用于筛查REM睡眠行为异常的自评量表。共有10个大题，包括梦境内容、梦境与行为的关系、致伤和神经系统疾病等方面的内容。要求受试者在“是”和“否”中做出选择。总分为0~13分，5分以上为异常。在存在神经系统疾病或其他睡眠障碍的患者中敏感度稍低。

1.3.2 照顾者负担评估

Zarit照料者负担量表（ZBI）由本人完成[12]。2008年，上海交通大学医学院附属瑞金医院王刚教授团队汉化修订了简体中文版ZBI,并对其信度、效度进行了验证[13]。该量表包括角色负担和个人负担两个维度，每项分为5个等级：“0”表示从来没有过，“1”表示很少，“2”表示有时，“3”表示相对频繁，“4”表示几乎总是。评分越高表示负担越重（0~88分）。

2 方法

采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据处理与分析，计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用 χ2 检验。 正态性检验采用Shapiro-Wilk检验，呈正态分布的计量资料以均数±标准差（$\bar{x}\pm s$）表示，采用两独立样本的t检验。呈非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U检验。认知功能与自主神经功能的相关性采用 Spearman 秩相关分析，以P <0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

本组145例患者PSQI总评分为3~19分,中位评分8.00（11.00，13.00）；ZBI总评分为5~62分，中位评分为25.00（14.00，40.00）。与轻度组相比，中重度组患者PSQI总评分（P =0.001）及其睡眠质量（P=0.033）、睡眠效率（P =0.001）、助眠药物使用（P =0.039）、日间功能紊乱（P =0.016）亚项评分升高，而睡眠潜伏期、睡眠持续性以及睡眠紊乱亚项组间差异无统计学意义（均P >0.05），与轻度组相比，中重度组ZBI总评分（P<0.001）升高，组间差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 轻度组与中重度组患者睡眠障碍和照护者负担的比较 [M(P25,P75)]

Tab 2 Comparison of sleep disorders and caregiver burden between mild and moderate to severe patients [M(P25,P75)]

观察指标 轻度组（n=54） 中重度组（n=91） 统计量值 P值
PSQI总分 10（7.00，12.25） 12（9.00，25.00） -3.203 0.001
睡眠质量 1.5（1.00，2.00） 2（1.00，2.00） -2.131 0.033
睡眠潜伏期 1（1.00，2.00） 2（1.00，2.00） -1.315 0.189
睡眠持续性 1（1.00，2.25） 2（1.00，3.00） -1.335 0.182
睡眠效率 1（1.00，2.00） 2（1.00，3.00） -3.449 0.001
睡眠紊乱 1（1.00，2.00） 1（1.00，2.00） -1.492 0.136
助眠药物使用 1（0.00，2.00） 2（0.00，3.00） -2.063 0.039
日间功能紊乱 1（1.00，1.25） 2（1.00，2.00） -2.146 0.016
ZBI总分 15.50（10.75，25.25） 31（16.00，45.00） -4.904 <0.001
Spearman 秩相关分析显示，PSQI总评分r=0.756，P<0.001）及其睡眠质量（r=0.569，P<0.001）、睡眠潜伏期（r=0.548，P<0.001）、睡眠持续性（r=0.531，P<0.001）亚项评分与ZBI总评分呈明显的相关性，而睡眠效率（r=0.337，P<0.001）、睡眠紊乱（r=0.454，P<0.001）、助眠药物使用（r=0.364，P<0.001）、日间功能紊乱（r=0.422，P<0.001）亚项评分与ZBI总评分呈弱相关性，见表3，提示阿尔茨海默病患者睡眠障碍中的睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性障碍加重了照护者负担程度 。
表3 睡眠障碍与照护者负担程度的Spearman秩相关分析

Tab 3 Spearman rank correlation analysis of sleep disorders and caregiver burden

观察指标 ZBI总分
r值 P值
PSQI总分 0.756 <0.001
睡眠质量 0.569 <0.001
睡眠潜伏期 0.548 <0.001
睡眠持续性 0.531 <0.001
睡眠效率 0.337 <0.001
睡眠紊乱 0.454 <0.001
助眠药物使用 0.364 <0.001
日间功能紊乱 0.422 <0.001
本研究入组的阿尔茨默病患者快速眼动期睡眠行为障碍的发病率7.76%，其中轻度组的发病率7.14%，中重度的发病率7.95%。

4 讨论

AD是以进行性认知功能障碍和精神行为异常为特征的中枢神经变性疾病。睡眠障碍既是AD的常见临床症状，又是加速疾病发生与进展的危险因素，其发生与发展与脑内β淀粉样蛋白有关，这种蛋白在患者脑内产生过多，堆积在神经元周围，聚集形成淀粉样斑块，通过多种途径引起神经元死亡，一旦这种蛋白沉积在睡眠相关的脑区，即下丘脑视交叉上核，则可能损伤睡眠调节相关的神经元，导致患者睡眠觉醒通路退行性改变，从而出现睡眠障碍[14⇓⇓-17]。随着疾病进展，患者脑内淀粉样斑块逐渐增多，更严重地影响到睡眠调节相关的脑区神经元，损害睡眠觉醒功能和昼夜节律。睡眠障碍的加重又会明显加速脑内Aβ和Tau蛋白的沉积速度[18⇓⇓-21]。由此可见，睡眠障碍导致淀粉样沉积，而淀粉样斑块通过影响睡眠脑区进一步加重睡眠障碍，从而导致二者交互作用。本研究结果表明：与轻度组相比，中重度组患者PSQI总评分（均 P =0.001）升高，差异具有统计学意义。Witting等[22]研究结果也表明，AD患者的睡眠-觉醒节律尤其紊乱，与痴呆症的严重程度相关。睡眠效率是指睡眠时长与在床时间的比值，睡眠时间不足或在床时间过多均会导致睡眠效率减低，而睡眠效率的减低可增加15%的认知障碍风险，同时加速AD患者认知功能的进一步下降[23]。本研究中，中重度组跟轻度组组间的睡眠效率（P = 0.001）亚项评分差异具有统计学意义。这可能是因为轻度组患者的起床和卧床的时间可以自己控制，独立完成，而中重度组患者由于身体各方面功能出现严重障碍，长期卧床且起床和卧床的时间取决于照护者，导致卧床时间过长。随着阿尔茨海默病患者认知障碍程度不断加重，为了改善中重度组患者的睡眠障碍，助眠药物的使用种类和药量会相应增多。本研究结果也显示：与轻度组相比，中重度组患者助眠药物使用（P = 0.039）亚项评分升高，差异有统计学意义。日间功能障碍一方面和夜间睡眠不足有关，间接反映了睡眠不足引起的脑内代谢废物清除减少，另一方面，日间功能障碍可能是睡眠节律破坏的表现，增加认知功能障碍发生和发展的风险。我们的研究结果显示：与轻度组相比，中重度组日间功能紊乱（P = 0.016）亚项评分升高，差异有统计学意义。
不同程度AD患者均会出现睡眠障碍，有研究表明随着AD患者认知功能障碍的加重，将会出现更明显更严重的睡眠障碍，如睡眠片段化明显、觉醒次数增加、非快速眼动睡眠减少、较快速眼动睡眠减少明显、夜间徘徊不睡、入睡困难及睡眠维持困难等症状[24]。本研究结果显示：与轻度组相比，中重度组睡眠潜伏期、睡眠持续性以及睡眠紊乱亚项评分组间差异无统计学意义（均P > 0.05），究其原因可能有以下5个方面：①中重度组患者睡眠障碍的加重，随之助眠药物联合使用以及剂量的增加，明显改善了中重度组患者的睡眠潜伏期、睡眠持续性以及睡眠紊乱症状。②中重度AD患者可能不是PSQI评估的最佳对象，对于MMSE<15分的AD患者来说真实和准确性有所欠缺，我们团队在查找文献后发现有部分研究团队通过照护者的他评来补充这方面的欠缺，所以我们团队也采用了这一方法，即在对MMSE<15分的AD患者在进行PSQI评定时，让其照护者在场，进行信息的访谈与补充，最后再经过专业神经心理评估的老师综合考虑进行评分[25]。尽管如此，可能还是会影响量表的各项评分，如果能结合体动记录仪记录的客观数据就更能准确反映AD患者睡眠-觉醒模式的变化。③缺乏睡眠障碍相关的客观检测数据，例如多导睡眠监测仪对AD患者夜间连续的呼吸、动脉血氧饱和度、脑电图、心电图、肌电图等指标全方位的监测，存在一定的局限性。④本研究中针对AD患者睡眠障碍的特点分析基于PSQI量表中的各亚项，并不能覆盖所有睡眠障碍的类型，比如睡眠呼吸障碍等不够全面。⑤本研究为单中心小样本研究，缺乏多中心对照。今后研究中，将完善研究方法，扩大样本量，结合体动记录仪、多导睡眠监测仪收集客观全面的检测数据，进一步总结AD患者睡眠障碍的特点。
RBD主要表现为REM 睡眠中骨骼肌张力不消失并出现与梦的内容有关的复杂运动行为[26]。RBD 作为一种睡眠障碍之所以受到广泛关注是因为其与触核蛋白病密切相关。 33%~46%的帕金森病、50%~80%路易体痴呆会伴随RBD。但只有2%左右的AD伴随RBD[27⇓-29]。本研究显示：我院AD患者RBD的发病率7.76%，其中轻度组的发病率7.14%，中重度的发病率7.95%。究其原因可能有以下3点：①样本量小；②中重度AD患者比例高；③我们的受试者的诊断是临床可能AD，可能会共病帕金森痴呆和路易体痴呆等。以上3点可能提高了我院AD患者RBD的发病率。
睡眠持续性障碍、昼夜节律失调、日间功能紊乱等睡眠障碍不仅会增加患者不安全事件的发生概率，如跌倒、走失、激越等行为，也给照护者带来极大的困扰，同时加重其工作负担。有研究表明，照护者夜间的睡眠不断被打断，会增加照护者的紧张感和焦虑情绪，主观上明显加剧照护者对照护困难程度的担忧[30]。《中国阿尔茨海默病报告2021》显示[31]：在患者出现的各种精神或行为症状中，给照护者带来较大负担和压力的主要是情绪不稳定、爱生气，易发火、夜间不睡觉，总是闹腾等行为，其中夜间不睡觉，总是闹腾这一类行为占比达39.35%。本研究结果显示：PSQI总评分及其睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性亚项评分与 ZBI总评分呈明显的相关性，提示AD患者睡眠障碍中的睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性亚项相比其他亚项的睡眠障碍更能影响照护者的负担程度。
综上所述，睡眠障碍是AD患者的常见症状，不同程度AD患者的睡眠障碍特点各有侧重，与轻度组相比，中重度组患者的睡眠障碍的主要体现在睡眠质量、睡眠效率、助眠药物使用、日间功能紊乱这4个亚项，且与照护者负担程度呈正相关。因为AD的诊治目前仍未能满足临床需要的现时窘境[32]，本研究分析不同AD患者睡眠障碍的特点，通过对AD可控危险因素-睡眠障碍的调节，以找到针对性的应对策略，延缓AD进展， 减轻照护者的负担，减少照护者的应激反应。

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