Application of PDCA cycle management on the rational use of benzodiazepines in dementia patients with sleep disorders

MU Yonggang; NA Wanqiu; CHEN Ke; PAN Xingen; CHEN Xiaoyun; ZHI Shengli; CHEN Zheli

doi:10.3969/j.issn.2096-5516.2021.01.004

Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders >

2021 , Vol. 4 >Issue 1: 28 - 32

DOI: https://doi.org/10.3969/j.issn.2096-5516.2021.01.004

Original article

Application of PDCA cycle management on the rational use of benzodiazepines in dementia patients with sleep disorders

MU Yonggang ,
NA Wanqiu ,
CHEN Ke ,
PAN Xingen ,
CHEN Xiaoyun ,
ZHI Shengli ,
CHEN Zheli

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Department of Geriatric Psychiatry, Huzhou Third Municipal Hospital, Huzhou, Zhenjiang 313000, China

Received date: 2020-11-15

Revised date: 2020-12-20

Online published: 2021-03-25

Fold

Abstract

Objective:

To evaluate the effect of PDCA cycle management to improve the rational use of benzodiazepines for dementia patients with sleep disorders.

Method:

In November 2018, the quality assessment group was set up and analyzed the situation of benzodiazepines for dementia patients with sleep disorders during the last four months. The use of benzodiazepines was managed using PDCA cycle from December 2018 to January 2020. The rate of assessment in sleep, rational use of benzodiazepines and incidence rate of adverse effects were compared before and after implementation of PDCA cycle.

Results:

After 4 to 7 PDCA cycles, the evaluation rate of sleep disorders in patients with dementia increased from 7.1% to 98.0%(P < 0.01), and the rational use of benzodiazepines in dementia with sleep disorders increased from 44.7% to 99.0%(P < 0.01). The total adverse effects rate dropped significantly(P < 0.05).

Conclusion:

The PDCA cycle can effectively promote the rational use of benzodiazepines in dementia with sleep disorders, which is worth popularizing in clinical practice.

Key words： PDCA cycle; dementia; sleep disorder; benzodiazepine

Cite this article

MU Yonggang , NA Wanqiu , CHEN Ke , PAN Xingen , CHEN Xiaoyun , ZHI Shengli , CHEN Zheli . Application of PDCA cycle management on the rational use of benzodiazepines in dementia patients with sleep disorders[J]. Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders, 2021 , 4(1) : 28 -32 . DOI: 10.3969/j.issn.2096-5516.2021.01.004

痴呆是一种以获得性认知功能损害为核心，伴有精神行为症状，导致日常生活能力明显减退的综合征^[1]，且常伴有各种睡眠障碍^[2]。痴呆伴睡眠障碍的发生将进一步影响患者及其照料者的生活质量。苯二氮䓬类药物广泛用于睡眠障碍的治疗，具有起效迅速、效果明显等特点，同时其常见的如嗜睡、共济失调、呼吸抑制、加重认知障碍等不良反应也日益引起重视^[3]，尤其是对痴呆患者群体来讲，上述不良反应的评估及系统管理尤为必要。PDCA循环管理即计划（PLAN）、实施（DO）、检查（CHECK）及处理（ACT），现已被广泛应用于医疗管理领域，可有效提高医疗质量管理能力。我院通过采取多部门协作的方式开展PDCA循环管理后显著提高了痴呆伴睡眠障碍患者苯二氮䓬类药物合理使用的规范化水平，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年8月-2018年11月期间在我院老年精神科住院的痴呆伴睡眠障碍患者的苯二氮䓬类药物使用情况作为基线数据，期间共收住痴呆伴睡眠障碍患者56例，其中男性25例，女性31例，年龄54-97岁，平均（75.88±9.78）岁，病程0.6-11年，平均（3.88±2.63）年，其中阿尔茨海默病性痴呆43例、血管性痴呆11例，帕金森病性痴呆2例。讨论分析痴呆伴睡眠障碍的苯二氮䓬类药物使用不规范的相关因素和薄弱环节，确定PDCA循环管理项目实施的具体计划。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段（PLAN）

（1）现状分析，成立由医院老年精神科、医务处、护理部、科教科等多部门组成的老年精神科PDCA循环管理项目小组，多次开会研讨，评价痴呆伴睡眠障碍苯二氮䓬类药物使用现况，根据对2018年8月-2018年11月期间在我院住院的痴呆伴睡眠障碍患者进行摸底分析后得出现状结论，即对痴呆患者的睡眠状况评估意识不足，痴呆伴睡眠障碍苯二氮䓬类药物规范合理性使用率低。（2）分析问题存在的原因，临床医师缺少对痴呆患者睡眠状况评估的意识，缺少对睡眠状况的有效评估方式，缺少睡眠状况相关量表评定经验，对痴呆伴睡眠障碍苯二氮䓬类药物规范化使用的重要性意识不足，相对临床医师而言临床护士、患者家属及陪护缺少对苯二氮䓬类药物相关不良反应的评估意识等。（3）确定项目目标，以每两个月为一个循环周期，通过循环往复、持续性改进以实现痴呆伴睡眠障碍患者苯二氮䓬类规范合理性使用率达到90%以上，并可持续维持在目标水平。

1.2.2 实施阶段（DO）

（1）由医务科牵头，老年精神科负责制定有循证医学证据的睡眠状况评估工具，制定日常评定表格，制订具体的实施细则，确定入排标准、确定项目评估负责人、评估内容等，组会讨论定稿后决定采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表评定痴呆伴睡眠障碍患者的睡眠质量，通过测查起立行走实验评估患者步态情况，通过自制日常评定表记录用药后是否出现步态不稳、嗜睡、谵妄及新发肺炎以评估苯二氮䓬类药物相关不良反应。（2）参考《中国痴呆与认知障碍诊疗指南》^[4]及《沈渔邨精神病学（第6版）》^[5]等资料制定痴呆伴睡眠障碍苯二氮䓬类药物规范化治疗路径图（见图1），只有PSQI总分≥16分或存在明显焦虑症状者，才可以使用苯二氮䓬类药物改善睡眠;如PSQI总分<16分，只有在使用其它药物改善睡眠不佳时（使用时间不少于1周），才可以使用苯二氮䓬类药物改善睡眠;对于入院时正在使用苯二氮䓬类药物改善睡眠且PSQI总分<16分，应尝试逐渐停用苯二氮䓬类药物或换用其它药物。（3）由科教科负责组织对有精神科执业资质的老年精神医师培训匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表评估工作，由护理部负责组织完成对责任护士进行起立行走实验的培训工作。

1.2.3 检查阶段（CHECK）

各医疗组负责人每两个月完成各医疗组的项目执行情况汇总上报，并对各自医疗组存在的问题进行自查评价。项目总负责人对各医疗组每次上报内容进行汇总分析，挂在院内办公协同网上通报点评各医疗组存在的问题。每季度通过医务科组织的医院PDCA循环项目汇报会上进行项目进展情况汇报。

1.2.4 改进阶段（ACTION）

项目负责人根据每两个月各医疗组自查结果及各医疗组汇总结果进行总结分析，总结项目现有成果及不足，着重强调不足之处，项目组会时进行头脑风暴，针对周期内存在的问题提出改进措施，将具体的整改意见反馈给各医疗组，要求在下一个PDCA循环管理中重点解决，如此不断规范痴呆伴睡眠障碍苯二氮䓬类药物的合理性使用。

1.3 统计方法

应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料以率(%)表示，采用χ²检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDCA

循环管理前后痴呆伴睡眠障碍睡眠状况评估率比较实施PDCA循环管理项目后临床医师充分意识到了痴呆伴睡眠障碍睡眠状况评估的重要性，掌握了具体的睡眠状况的评估方法，睡眠状况评估率显著高于项目实施前，差异有统计学意义（χ²=111.6，P<0.01），见表1。

2.2 PDCA

循环管理前后痴呆患者伴睡眠障碍苯二氮䓬类药物规范合理性使用率比较经过4个阶段的PDCA循环管理后，至2019年6月-7月我院痴呆伴睡眠障碍苯二氮䓬类药物规范合理性使用率达到96.7%（29/30），初步达到项目预期，前后差异均有统计学意义（χ²=22.62，P<0.01）。又经过后续的第5至第7阶段的PDCA循环管理的巩固后，痴呆伴睡眠障碍苯二氮䓬类药物规范合理性使用率能连续维持在100%（71/71），前后差异均有统计学意义（χ²=52.0，P<0.01），见表1。

2.3 PDCA

循环管理前后痴呆患者伴睡眠障碍苯二氮䓬类药物使用中药物相关不良事件发生率比较 PDCA循环管理前后痴呆患者伴睡眠障碍苯二氮䓬类药物使用中药物相关不良事件的发生率下降，其中步态不稳的发生率由26.8%（15/56）下降至1.4%（1/71），差异均有统计学意义（χ²=18.31，P<0.01），此外嗜睡、谵妄及肺炎的发生率同样有所下降，前后差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

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图1 痴呆伴睡眠障碍苯二氮䓬类药物规范治疗路径图

Fig.1 Clinical pathway for the management of sleep disorders in dementia

表1 PDCA循环管理前后痴呆伴睡眠障碍苯二氮䓬类药物规范合理性使用情况比较(%)

Tab.1 Effects of PDCA cycles on Percentage of the rational use of benz for management of sleep disorders in dementia

项目	执行前	第1阶段	第2阶段	第3阶段	第4阶段	第5-7阶段
病例数	56	15	26	22	30	71
是否进行睡眠评估
进行睡眠评估	4（7.1）	^②10（66.7）	^②25（96.2）	^②19（86.4）	^②28（93.3）	^②71（100）
未进行睡眠评估	52（92.8）	5（33.3）	1（3.8）	3（13.6）	2（6.7）	0
苯二氮䓬类药物是否符合路径规范
符合路径规范病例数	25（44.6）	11（73.3）	^②23（88.5）	^②19（86.3）	^②29（96.7）	^②71（100）
不符合路径规范病例数	31（55.4）	4（26.7）	3（11.5）	3（13.7）	1（3.3）	0

Note: Compared with baseline,①P<0.05,②P<0.01.

表2 PDCA循环管理前后痴呆伴睡眠障碍苯二氮䓬类药物使用中药物相关不良事件发生率比较(%)

Tab.2 Effects of PDCA cycles on incidence of adverse events in management of sleep disorders in dementia

不良事件（%）	执行前	第1阶段	第2阶段	第3阶段	第4阶段	第5-7阶段
病例数	56	15	26	22	30	71
步态不稳	15（26.8）	2（13.3）	3（11.5）	^①1（4.5）	^②1（3.3）	^②1（1.4）
嗜睡	10（17.9）	4（26.7）	3（11.5）	1（4.5）	3（10.0）	^②1（1.4）
谵妄	8（14.3）	0	0	1（4.5）	^①0	^②1（1.4）
肺炎	7（12.5）	1（6.7）	0	0	0	^①2（2.8）

Note: Compared with baseline, ①P<0.05,②表示P<0.01.

3 讨论

痴呆伴睡眠障碍发生的比例较高，主要表现睡眠效率差，睡眠片段化，昼夜节律紊乱等临床特点^[6,7]。痴呆患者睡眠障碍的诊断和管理是一项挑战，睡眠障碍的发生将明显影响患者及其照料者的生活质量，增加照料者的焦虑及疲劳感^[8]。尽管如此，睡眠障碍的评估在老年医学领域并不是常规的^[9]。痴呆伴睡眠障碍的治疗包括非药物治疗和药物治疗，非药物治疗效果不理想时才考虑接受药物治疗。药物治疗方案中首选促智药物作为基础性治疗，包括胆碱酯酶抑制剂及兴奋性氨基酸受体拮抗剂，其在改善认知功能及精神行为症状的同时，对睡眠节律及睡眠结构同样具有一定的改善作用^[10,11]。国内相关指南建议，如果患者同时有精神病性症状和睡眠障碍，优先选用具有镇静作用的非典型抗精神病药物，如患者同时存在抑郁症状和睡眠障碍，则首选具有镇静作用的抗抑郁药物改善睡眠^[4]。苯二氮䓬类药物通过抑制中枢神经系统，被广泛用于治疗焦虑及睡眠障碍，可有效缩短睡眠潜伏期及改善睡眠片段化。但因其可能加重痴呆患者的认知功能损害^[12-13]，存在嗜睡、共济失调、呼吸抑制等常见不良反应^[14]，长期服用易发生耐药、成瘾及撤药综合征风险高，故应严格把控此类药物使用的规范合理性，故只有患者存在明显的焦虑症状或合并睡眠障碍才考虑使用^[15]，同时应避免大剂量或长期使用，常规使用时间不超过4周。^[16,17]。

PDCA循环管理又称戴明环，是管理学中一个重要的通用模型，是一种合乎逻辑的工作程序，可以实现质量管理目标的持续性改进^[18]，现已被广泛用于医疗质量管理领域，并已证明可有效提高医疗质量管理效率^[19,20]。本研究目的为主要评价PDCA循环管理应用在痴呆伴睡眠障碍患者苯二氮䓬类药物合理性使用的效果，结果显示PDCA循环管理实施后，痴呆伴睡眠障碍患者的睡眠状况规范评估率显著高于项目实施前（P<0.01），痴呆伴睡眠障碍苯二氮䓬类药物使用的规范合理性使用率显著高于项目实施前（P<0.01），同时苯二氮䓬类药物使用中药物相关不良事件的发生率显著下降（P<0.05）。本研究表明应用PDCA循环管理可有效提高痴呆伴睡眠障碍患者苯二氮䓬类药物的合理性使用率，并可有效减少苯二氮䓬类药物使用相关的不良事件发生率。分析其原因考虑为在PDCA循环实施过程中充分调动了各部门在各个环节的参与性和合作性；现状分析让大家意识到了工作中的不足，提高了对睡眠障碍评估的意识；制定相关治疗路径图规范了治疗流程；医院内部办公网上晾晒各阶段执行中的不足之处并具体到各医疗组、护理组的方式，有效激发了每个组员的集体荣誉感，项目组会时的头脑风暴使临床思维和管理能力得以提升，增加了团队的学习和思考能力。本次PDCA循环管理项目的成功实施，为今后解决类似问题构建起来了非常好的协作机制。

PDCA循环管理是不断发现问题、有效解决问题，不断巩固项目成效的管理方法。本次项目结束后，我们发现痴呆伴睡眠障碍的睡眠症状出院后随访率偏低，这个问题我们计划将在下一个PDCA循环管理中去解决。

References

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