德国是历史上第一个以社会立法形式实施社会保险的国家,联邦议会1994年通过了《护理保险法》,规定所有公立和私立医疗保险的投保人都要参加护理保险。保险费率按投保人的收入计算,初期费率为1.7%,2017年起调整为2.555%^[3]。保险费一半由投保人支付,余下的由雇主支付。参加护理保险之后,当老年患者出现护理需求时,向保险公司提出申请,由保险公司指派专业评估人员上门访问进行评估,确定护理级别和每月相应的护理保险给付额。2017年联邦更新了护理等级评估方法,评价更加准确。保险给付由保险公司统筹安排,形式上有提供实际护理服务和支付现金两种形式。联邦政府每年对照护机构、流动护理服务供应商进行评估认定,通过审核的照护机构和照护服务供应商进入保险清单,老年患者接受移动护理服务或入院接受护理服务按《护理保险法》规定的标准进行费用给付。如果居家由亲属护理,则亲属可获得一定比例的护理保险补偿金^[3]。

《护理保险法》是继养老、医疗、工伤、失业四大社会保险法之后的第五大支柱保险立法,该法案是德国社会保障发展史上的一个重要事件,也是世界老年痴呆护理领域的里程碑,对多国护理保险立法产生过重要影响。

在德国,医疗、照护、康复是一个相辅相成的关系。比如,一个老人患了阿尔茨海默病跌倒需要换关节,从医学角度讲,这位老年患者首先需要接受医学治疗,而非护理,康复应该是优先的。但康复的过程较长,康复期间也会伴有护理,因此产生了新的市场。根据德国联邦政府统计数字,2013年底德国共有护理保险法认可的一体化照护机构总共拥有约90.28万张床位。平均每家照护机构拥有68张床位,护理 63位老年患者。其中以日间护理或短期护理为主的照护机构为2130家。在84.8万张长期护理床位中,62.8%（52.9万张）的床位位于单人房之中,37.2%（31.4万张）位于双人房中。2013年入住机构中接受最高护理等级的老年患者每日平均护理费为78欧元、住宿和餐饮费21欧元,即平均每月费用为3017欧元（约合人民币2.4万元）。护理费用部分来源于护理保险,实施单位是卫生部。标准分别是：居家照护：护理级别1,每月450欧元;护理级别2,每月1100欧元;护理级别3,每月1550欧元;短期一体化照护机构：护理级别1,每月1023欧元;护理级别2,每月1279欧元;护理级别3,每月1550 欧元;阿尔茨海默病及相关病一体化照护机构：每月2400欧元^[4]。

德国照护服务机构一体化模式充分考虑认知障碍患者、失智老人的行为特点、心理需求,如认知障碍患者容易出现漫步游走、情绪抑郁、焦虑恐惧、夜晚躁动不安等现象。在公共区域设置安全扶手、设立地面防滑等级等环境物品,激发和促进认知障碍患者的记忆功能,为认知障碍患者提供安心舒适、有尊严的居住环境。医疗、照护、康复也是一个相互转换的一体化过程。如果经过半年的康复治疗,认知障碍患者治疗结束了,一体化机构会对认知障碍患者身体状况进行评级,决定患者照护服务方式,连接机构、居家照护为一体,认知障碍患者得到无缝衔接的医疗服务与照顾护理。

居家照护和一体化机构照护在德国是一个互补的关系。“以居家照护为基础,社区服务为依托,机构照护为支撑……”这一原则基本实现。目前德国需护理的认知障碍患者约230万人,其中150万人以居家照护为主,得到亲戚朋友邻居的帮助,他们的年龄在80岁以下。另80万人选择机构照护,通常在照护院生活的患者年龄一般在80岁以上^[4]。需护理患者的第一阶段以居家照护结合社区服务为主,第二阶段进入机构照护。联邦鼓励患者家属参与护理工作,如患者居家有亲属护理,亲属可获得一定比例的护理保险金补偿。为保障家属护理的质量,在《护理保险法》第45款规定：“护理保险公司有义务为有意向从事护理工作的家属和社会志愿者免费提供护理培训,以提升护理照护工作的质量,减轻从事护理工作人员身体上和心理上的负担,预防护理并发症的发生。”培训工作一般在患者家里进行,为保障培训质量,护理课程的规范化教学方式和内容课程由各州护理保险协会与培训机构签约确定。

德国家属照护服务系统从法律上为愿意在家照顾老龄痴呆患者的人提供了制度上和经济上的保障。在《护理保险法》的影响下,将近半数的德国老年痴呆患者采取居家护理模式。

这在一方面减少了全社会照护领域的巨大开支,另一方面保护了传统以家庭为核心的生活方式,维护了患者尊严,在维护社会稳定等方面起到了不可替代的作用。

德国照护机构的质量监督保证体系通过各州护理保险协会委托,由德国医疗保险服务机构和私人医疗保险协会检测机构对护理保险法认可的所有照护机构进行质量检查和评估认定。检查至少每年1次,还有抽查和复查。检查采用评议评估体系,包含5大方面,分别是（1）护理和医疗服务（32条标准）; （2）护理失智症（9条标准）; （3）社会关怀和日常活动安排（9条标准）; （4）居住环境、食品、家务和卫生（9条标准）; （5）入住者问卷调查（18条标准）。根据评估得分情况分为5个等级,分别是：非常好（分值1.0~1.4）,好（分值1.5~2.4）,满意（分值2.5~3.4）,基本满意（分值3.5~4.4）,有缺陷（分值4.5~5.0）。每家照护机构的评估结果都在网上予以公示^[4]。

据《德国2013年护理年鉴》,2013年德国共有12700家获得经营许可的一体化护理机构,其中64%（8100家）为私营机构,35%为公益慈善机构,1%为政府机构。每家护理机构平均照顾48位患者。总共32万人在上述护理机构工作,70%为非全职工作人员,87%为女性工作人员^[4]。德国长期护理保险体制中的护理保险协会组织,对获得经营许可的护理机构的服务质量进行持续性检测和评估,并将结果予以公示。

联邦范围护理支撑网点示范项目约50%的来访者是健康老人及家属来获取相关信息,约15%的来访者是寻求2级或3级护理的家庭,12%是有迫切护理需求的家庭,其中失智老人家庭约占9%。问卷统计数字显示,来访者对护理支撑网点提供服务的满意度很高。目前护理支撑网点已覆盖德国全境,平均每25万~30万居民拥有一个护理支撑网点。例如德国黑森州2017年共设有24处护理支撑网点^[4]。

护理支撑网点覆盖德国全境,为了提供高质量同时能够支付得起的护理服务,德国不断进行制度与系统优化与完善。根据德国卫生部资助的一份研究报告《护理职称网点的作用,理念与实施》德国的照护护理体系存在过度护理、护理不足、护理失误等现象。例如,由于在居家环境中得不到恰当的照顾护理,导致患者过早地转入护理机构。德国赛格贝格地区民政局的一项调查结果显示,30%的照护机构入住者存在过度护理。如果在居家环境中能够获得定期的、流动性的照护服务,患者并不一定需要入住照护机构,这样患者能够在其熟悉的环境中,依照自己的意愿、有尊严地生活,也为家庭和社会降低经济负担。2019年联邦职教所发布《德国护理职业教育教学及实践计划》,于2020年1月起实施基于培养通才型全科护理人才的新型护理教育确立了全国统一的教学标准,此举将进一步提升德国专业照护服务人员数量及全境网点支撑系统功能^[5]。

德国认知障碍多级照护服务体系包括长期护理保险制度、社会照护保险制度;居家、社区、机构照护方式的经济运营机制,政府、医疗与护理保险机构、教会与社会力量共同参与,其内容通过德国《社会法（第十一册）社会护理保险法》进行了明确的规定。了解德国《社会护理保险法》的指导思想、法律逻辑和实施措施,是理解德国多级照护服务体系架构、运行的最有效途径。

根据德国联邦统计局数字,2017年底德国65岁以上高龄认知障碍患者1770万。德国认知障碍多级照护服务体系通过一体化机构、家属服务系统、全境网点支撑网络等节点予以实现,一体化机构主要针对认知障碍等慢性疾病患者提供餐饮、基础照护和医疗服务;全境网点支撑系统操作灵活,患者居住在家中,生活一部分自理,非周期性接受移动照护或亲属照护,或短期日托照护;居家照护既是对上述两种方式的重要补充也是最为普遍的照护方式通过《社会护理保险法》,照护人可以获得保险金,也给认知症患者予以相对自由的空间^[6]。

认知障碍患者身体和心理状况、家庭经济情况、家属护理能力、家庭居住环境等方面具有多样化需求,护理机构需具备医疗、护理、康复、咨询等高度专业服务能力。联邦政府主导的覆盖全境的认知障碍多级照护服务体系使实现这些功能变得可行,使已有的各级医疗、照护设施、社会服务力量能够更好地相互协调,发挥最佳作用。