Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy with Parkinsonian syndrome: 2 case reports

YUAN Yongsheng; GAN Caiting; ZHANG Hui; SHEN Feifei; ZHANG Kezhong

doi:10.3969/j.issn.2096-5516.2020.04.005

Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders >

2020 , Vol. 3 >Issue 4: 284 - 287

DOI: https://doi.org/10.3969/j.issn.2096-5516.2020.04.005

Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy with Parkinsonian syndrome: 2 case reports

YUAN Yongsheng ,
GAN Caiting ,
ZHANG Hui ,
SHEN Feifei ,
ZHANG Kezhong

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Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210000, China

Received date: 2020-06-10

Revised date: 2020-09-05

Online published: 2020-12-25

Fold

Abstract

Objective: To explore the relationship between chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) and Parkinsonian syndrome.Methods: The clinical data of 2 CIDP patients with Parkinsonian syndrome were reported and analyzed, combined with relevant literature review. Results: The medical history of the two patients was characterized by chronic onset, gradual progress and multiple relapses. The clinical manifestations were consistent with CIDP. On this basis, the two patients were complicated with tremor and bradykinesia of both upper limbs. All of them met the diagnostic criteria of Partinsonian syndrome. The tremor of case 1 was earlier than that of numbness and weakness of limbs. It was postural and resting tremor, which was limited to both upper limbs. The symptoms of case 1 responded well to immunoglobulin and glucocorticoid. In case 2, the tremor of both hands occurred later than that of numbness and weakness of both lower limbs, which was intentional tremor combined with resting tremor, with small amplitude and poor therapeutic effect. Conclusion: Parkinsonian syndrome can be regarded as a rare clinical manifestation of CIDP. The etiological treatment for CIDP combined with anti-Parkinsonian treatment may improve the symptoms of Parkinsonian syndrome.

Key words： Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; Parkinsonian syndrome; Case report

Cite this article

YUAN Yongsheng , GAN Caiting , ZHANG Hui , SHEN Feifei , ZHANG Kezhong . Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy with Parkinsonian syndrome: 2 case reports[J]. Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders, 2020 , 3(4) : 284 -287 . DOI: 10.3969/j.issn.2096-5516.2020.04.005

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, CIDP)是一组免疫介导的炎性脱髓鞘疾病^[1],其患病率为0.1‰~9‰,病情呈慢性进展或缓慢复发^[2],目前发病机制不明,既往文献认为与体液免疫和细胞免疫相关^{[3⇓⇓⇓⇓-8]},临床表现多样化,但是合并帕金森综合征的病例少见。本研究报道我科收治的2例合并帕金森综合征的CIDP患者,有助于我们对CIDP的复杂临床表现加深认识,并结合文献探讨CIDP合并帕金森综合征的可能机制。

1 临床资料

1.1 病例1

病史女性,50岁,因“进行性双上肢抖动15月,四肢麻木无力10月”于2017年7月入我科病房治疗。患者于2016年4月无明显诱因下出现双上肢不自主抖动且逐渐加重,为姿势性震颤及静止性震颤,伴动作迟缓;9月出现双下肢无力感及肢体末梢麻木感,尚可独立行走,至南京市某专科医院就诊,考虑“帕金森病”,予以“森福罗0.25 mg bid、安坦 2mg bid”治疗,疗效不佳;2017年5月于我院门诊就诊,此时患者肢体无力情况较前明显加重,下肢为著,步态不稳,服用“心得安5 mg tid、森福罗 0.25 mg tid、妥泰25 mg bid”无明显改善,拟“无力待查”

收住院;病程中,患者饮食正常,夜间鼾症,无大喊大叫及攻击性行为,无大小便失禁;既往有“肝脏血管切除术、脾切除术、子宫肌瘤切除术”史2年。

查体入院一般查体：体温36.3 ℃,脉搏86次/min,呼吸15次/min,血压120/70 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa),心律齐,未闻及杂音;双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;腹软,无压痛及反跳痛。专科查体：神清语利,高级皮层功能正常。双侧闭目、闭唇无力,鼓腮漏气,双侧转颈、耸肩力弱;双上肢近端肌力Ⅳ+级,远端肌力Ⅳ级,双下肢近端肌力Ⅳ级,左下肢远端肌力Ⅲ+级,右下肢远端肌力Ⅲ级,四肢肌张力降低。四肢腱反射未引出。双上肢不自主震颤,为姿势性震颤合并静止性震颤,频率在5 Hz左右,拍打试验12次/5 s,轮替试验减慢,运动迟缓。直线行走不能,后拉试验、闭目难立征不配合。四肢末端深浅感觉均减退。

辅助检查 血尿粪常规、生化、血清Hcy、维生素B12和叶酸、血沉、C反应蛋白、糖化血红蛋白、输血前八项、肿瘤标志物、抗中性粒细胞胞浆抗体组套、抗心磷脂抗体组套、血清免疫固定电泳无明显异常。头颅MRI：双侧额叶、左侧岛叶数枚缺血灶;免疫球蛋白M（IgM）: 3.91 g/L（0.4~2.3 g/L）,KAP轻链(KAP): 4.23 g/L（1.7~3.7 g/L）;抗干燥综合征A抗体（A-SSA）: 45.1 RU/ml（< 20 RU/ml）;抗核抗体（ANA）：核点型,抗核抗体滴度（ANA-T）: 1:100（< 1:100）;脑脊液压力60滴/min（40~50滴/min）,潘氏试验（+）,蛋白定量（CSF-PRO）：1.86 g/L （0.2~0.4 g/L）,氯化物（CSF- CL）：117.6 mmol/L （120~130 mmol/L）,IgG: 178.0 mg/L（0~34 mg/L）;血清抗神经节苷酯抗体（GM）阴性;肌电图：上下肢周围神经源性损伤（感觉、运动纤维受累,脱髓鞘合并轴索损害）。

治疗方案及效果 予以“丙种球蛋白 25 g qd,甲强龙500 mg qd”冲击治疗5 d后双下肢无力明显改善,双上肢肌力Ⅳ+级,双下肢近端肌力Ⅳ+级,远端肌力Ⅳ+级,末梢肌力Ⅳ级;麻木感及双上肢震颤仍存在,未见明显改善。出院后继续口服激素“泼尼松60 mg缓慢减量”。2017年12月复诊,下肢麻木无力症状恢复,可正常行走,四肢肌力均V级,无麻木感,仍有轻微震颤及动作迟缓,继续服用激素及营养神经药物治疗。

1.2 例2

病史女性,63岁,因“双下肢麻木无力7年,加重2月余”于2017年9月14日入我科治疗。患者2010年感右足底针刺样抽痛,呈持续性,数月后出现右下肢无力,仍可独立行走;2年后左下肢出现同样症状,伴步态不稳,踩棉花感,偶有跌倒;于当地医院考虑“周围神经病变”予以激素冲击、修复神经等治疗后好转;2013年出现双手麻木,伴有震颤、动作迟缓,震颤为意向性震颤合并静止性震颤,右手为著,频率在6Hz左右,不能夹持物品,多次于当地医院就诊,均予激素治疗后好转出院。此后患者肢体麻木、震颤、动作迟缓反复发作,并逐渐加重,于2015年8月入我科就诊,查肌电图示：NCV上下肢正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动、感觉神经电位均未引出肯定波形,EMG上下肢均未见自发电位,小力收缩时限不宽,双下肢肌大力收缩无力,考虑“慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病”并予以“甲强龙1000 mg”冲击治疗,病情好转后出院。2017年9月14日患者因症状加重再次入住我科。

查体入院一般查体：体温36.1 ℃,脉搏86次/min,呼吸18次/min,血压100/60 mmHg （1 mmHg = 0.133 kPa）,心律齐,未闻及杂音;双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;腹软,无压痛及反跳痛。专科查体：神清语利,高级皮层功能正常。颅神经检查（-）。双上肢肌力Ⅳ级,双下肢肌力Ⅲ级,四肢及张力减退、腱反射消失,双下肢病理征未引出,脑膜刺激征（-）。双前臂及膝以下肢体浅深感觉减退。拍打试验5次/5 s,轮替试验动作缓慢。双侧指鼻试验（+）、后拉试验、跟膝胫试验及闭目难立征不配合。

辅助检查 血尿粪常规、生化、血清Hcy、维生素B12和叶酸、肿瘤标志物、抗中性粒细胞胞浆抗体组套、抗心磷脂抗体组套、抗核抗体组套、抗ENA抗体组套、甲状腺功能无明显异常。C反应蛋白（CRP）: 13.4 mg/L （0~8.0 mg/L）;血沉（ESR）：30.00 mm/h （0~20.00 mm/h）;脑脊液压力：50滴/min（40~50滴/min）,蛋白定量（CSF-PRO）: 1.47 g/L,白细胞计数（TCell-CSF）: 8个/μl（0~8个/μl）,氯化物（CSF-CL）：119.8 mmol/L（120~130 mmol/L）,脑脊液IgG: 45.3 mg/L （0-34.0 mg/L）,白蛋白：1030.0 mg/L（0~350 mg/L）;血清抗神经节苷酯抗体（GM）阴性。

治疗方案及效果 予以“甲强龙500 mg”冲击治疗3 d后症状稍有好转,逐渐减量;加阿尔马尔后手抖症状无明显改善。出院后于2017年11月24日随访,患者轮椅代步,生活无法自理,需喂食,予以“美多芭125 mg tid,森福罗0.125 mg tid”,半月后患者手抖症状明显改善,动作迟缓改善,可自主进食,持拐杖或扶墙行走。

2 讨论

本次报道的2例患者均为慢性起病、慢性进展并多次复发,临床表现都有不同程度的四肢麻木无力,脑脊液蛋白-细胞分离,肌电图示周围神经损害,激素治疗有一定疗效,符合CIDP的临床诊断标准^[9]。在此基础上2例患者均合并有双上肢静止性震颤及动作迟缓,符合最新的帕金森综合征的诊断标准：诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状,即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状的一项^[10],其中例1的震颤早于四肢麻木无力,局限于双上肢,拍打试验12次/5 s,轮替试验减慢,病程短,免疫球蛋白及激素冲击效果好,目前仍有轻度震颤;例2的双手震颤出现晚于双下肢麻木无力,为意向性震颤合并静止性震颤,振幅小,频率在6 Hz左右,拍打试验5次/5 s,轮替试验动作显著减慢,腿部灵活性差,行走缓慢,不能自主起立,病程长,多次住院均未取得满意疗效,目前服用“美多芭125 mg tid,森福罗0.125 mg tid”控制症状。两者的症状均符合帕金森综合征^[10],但肢体震颤均局限于双上肢,与既往文献报道的CIDP的震颤特征相一致^{[10⇓⇓⇓-14]}。

CIDP是一组免疫因素介导的周围神经病,不同的临床表现与不同的抗体相关^[15]。震颤在CIDP病例中较为少见,研究认为其与抗神经束蛋白155免疫球蛋白4 （anti-neurofascin 155 IgG4, NF155 IgG4）抗体有关^[16];国内马妍等^[17]报道1例抗NF155 IgG4抗体阳性的青年男性,该患者双侧上肢远端可见轻微姿势性及意向性震颤;国内孙翀等^[18]随后报道了抗NF155 IgG4抗体阳性的CIDP患者10例,其中肢体震颤7例（70%）,上肢远端震颤6例,四肢远端震颤1例,表现为姿位性或意向性震颤。Devaux等人^[19]在533例CIDP患者中发现38例（7%）抗NF155阳性患者;这些患者与抗NF155阴性的CIDP患者相比,均表现出发病早的特征,伴有感觉性共济失调、震颤、小脑性共济失调等症状,且都对免疫球蛋白治疗反应差。Querol等人^[15]在53例CIDP中发现2例抗NF155 阳性患者,并发现这2例患者的血清与小鼠的多部位脑切片产生免疫反应,其中小脑的免疫反应最强烈,从而提出震颤是源于小脑部位高表达的NF155,表明该亚型的各种症状是NF155抗体在不同部位引起的免疫反应所致。

帕金森病合并周围神经病的病例偶有报道,Thomas Müller等人将其发病机制归纳为左旋多巴剂量过高,血同型半胱氨酸（Hcy）及甲基丙二酸（MMA）水平升高,维生素B6、B12及叶酸吸收障碍^[20]。Imke Galazky报道了2例帕金森病患者在经肠道连续输注左旋多巴凝胶（LCIG）后出现CIDP/GBS样周围神经病的病例,同时两名患者抗神经节苷酯抗体（GM）都是阳性。这2例患者在补充维生素及输注免疫球蛋白等治疗后病情并未完全改善,考虑是经肠左旋多巴治疗引起了抗GM抗体的交叉免疫反应^[21]。本文报道的2例患者血清Hcy、维生素B12和叶酸检测均在正常范围,血清GM抗体阴性,也未有经肠道连续输注左旋多巴凝胶病史,可以基本排除帕金森病合并周围神经病的诊断。

结合上述文献报道,我们推测该2例CIDP合并帕金森综合征亦系同一免疫反应异常所致,即在这2例患者中存在某种特殊抗体,既作用于外周神经系统产生CIDP的症状,同时亦作用于中枢（如黑质纹状体）产生帕金森综合征的症状。但是具体参与免疫反应的抗原、抗体的成分及其作用机制仍需进一步研究。另该2例患者帕金森综合征的判定无脑多巴转运体显像的支持,如今后条件允许,可对这2例患者进行相关检查。

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