赵某,男,44 岁,因“易激惹2+年,加重伴记忆力下降半年”入院。2+年前无明显诱因出现易激惹,常骂人、殴打配偶及子女,多疑（总是怀疑配偶外遇）,半年前上述病情加重并出现记忆力下降,以近期记忆力下降为主。伴有定向力、计算力、理解力及判断力减退,语言表达能力下降,伴生活方式及兴趣习惯改变（饭量较前明显增加,每天吃多包头痛粉、白糖,原来不吃牛羊肉现在吃,口腔一直处于咀嚼状态）。患者否认高血压病、糖尿病和心脏病等既往病史,否认手术及头部外伤史。配偶诉其7+年前冶游史。专科查体：记忆力下降,计算力、定向力差,言语流畅性下降。双瞳正圆等大,直径约3.0 mm,直接、间接对光反射灵敏,双眼球各方向活动到位,双侧额纹、鼻唇沟对称,咽反射（+）,转颈、耸肩有力,伸舌居中,无舌肌萎缩及肌束震颤。四肢肌张力正常,四肢肌力5级。双侧深、浅感觉对称存在。双侧肱二头肌腱反射（++）,双侧桡骨膜反射（++）,双侧膝反射（++）,双侧Hoffman征（-）,双侧Babinski征(-),双侧Chaddock征（-）,颈软,Kernig征（-）,闭目难立征（-）。辅助检查：血清及脑脊液梅毒螺旋体抗体（定性）：阳性 ;脑脊液TRUST半定量：1: 16×（+）;血清TRUST半定量1︰32×（+）,脑脊液白细胞计数：56×10⁶/L;脑脊液葡萄糖：2.45 mmol/L;脑脊液蛋白定量：1140 mg/L;脑脊液Aβ1-42: 1190.44 pg/ml;脑脊液Aβ1-40：9764.04 pg/ml;脑脊液t-Tau: 755.86 pg/ml;脑脊液p-Tau: 43.41 pg/ml;脑脊液Aβ1-42/脑脊液Aβ1-40：0.12。头颅磁共振平扫（见图1）：左侧颞叶软化灶,2~3级脑萎缩,海马4级萎缩。简明心理状况测验（MMSE）; 13分;蒙特利尔认知评估北京版（MoCA）:7分;日常生活能力评定量表（ADL）：23分;神经精神科量表（NPI）：69分;Boston命名测验：6分;词语流畅性测验：10分;HACHINSKI缺血指数量表：6分;汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：11分;诊断：神经梅毒（麻痹性痴呆）。治疗：以青霉素钠600万单位静脉输液q6h,连续治疗14 d。治疗后患者症状未见明显减轻。复查头颅磁共振同治疗前无明显变化。简明心理状况测验（MMSE）; 14分;蒙特利尔认知评估北京版（MoCA）：9分;日常生活能力评定量表（ADL）：23分;神经精神科量表（NPI）：72分;Boston命名测验：9分;词语流畅性测验：10分;HACHINSKI缺血指数量表：6分;汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：10分。

本例中44岁男患,隐匿起病,病程长达2年余,以“易激惹2+年,加重伴记忆力下降半年”为主诉,根据症状、体征、神经心理学量表和影像学检查提示该患者类似早发型阿尔茨海默病（Early-onset Alzheimer’s Disease, EOAD）,但其脑脊液检查提示梅毒螺旋体感染。

神经梅毒的实验室诊断具有挑战性,因为迄今为止尚无单一的实验室测试被认为足以诊断该疾病^[1],颅脑MR检查为麻痹性痴呆的重要辅助诊断方法,虽其表现复杂多样,但主要为脑萎缩,尤其为额叶、颞叶萎缩,其中选择性的颞叶萎缩已经被认为是精神症状及痴呆的特征性影像学改变,此外可见皮层下神经胶质增生,脑白质脱髓鞘及脑缺血性改变和基底节区铁蛋白沉积等表现^[2]。

同样,AD的诊断也具有挑战性,我们常常根据其认知功能下降的水平,首先判断该患者是否存在痴呆,然后再结合症状体征、影像学、脑脊液与神经心理测验综合分析。并且在这一过程中,需排除其他原因所致的痴呆。AD的MR特征包括脑形态学改变、脑室扩大、脑功能改变、脑代谢改变。通常先后累及颞叶、内嗅皮层区及海马^[3],其中,大部分患者可出现皮髓质分界消失,颞叶内侧高信号及海马萎缩。

目前,正电子发射断层扫描成像以及检测脑脊液中Aβ42、T-tau和P-T181-tau浓度是AD临床实践和研究中广泛使用的诊断生物标志物。贾建平课题组^[4]近期提出脑脊液与血液外泌体生物标志物之间具有一致性,血液外泌体Aβ42、T-tau和P-T181-tau同样也具有诊断AD和遗忘性轻度认知障碍的能力。但该项发现在临床广泛应用之前还需要多中心的大量样本提供更多支持。此外,国内曾有研究比较麻痹性痴呆（General Paresis, GP）、无症状性神经梅毒（Asymptomatic Neurosyphilis, ANS）、AD患者脑脊液中的AD生物标志物,结果显示GP、ANS及AD患者存在不同的Aβ及tau改变模式,且脑脊液Aβ浓度或可应用于反映神经梅毒的病程进展^[5]。因此,为与早发性AD鉴别,本课题组对该患者进行了脑脊液中各项生物标志物含量的检测,结果发现Aβ与tau含量改变与AD不符。故该患者麻痹性痴呆诊断明确。神经梅毒被认为是快速进展性痴呆的一种,而本例中病程之所以较长,可能与贵州地区经济文化水平欠发达及人们对自身健康关注度不足相关。

在该病例中,该患者出现了双侧海马的萎缩,其产生可能与梅毒螺旋体侵犯大脑实质相关。海马主要参与记忆的储存和固化,并在情绪调节中有重要作用^[6]。Mehrabian等^[7]曾首次报道过1例伴有双侧海马萎缩的麻痹性痴呆患者病例,并指出磁共振成像结果显示颞叶颞部异常和海马萎缩时,也应考虑神经梅毒。刘佳琪等^[8]曾总结国内外文献报道确诊的29例核磁共振表现为颞叶内侧信号异常患者的临床资料,在这些患者中,共有5例患者出现认知障碍并伴有双侧海马萎缩,在接受规范疗程青霉素治疗后,除1例遗留重度后遗症外,其余均为轻度。本例患者经治疗后,认知功能稍改善,但影像学未发生可逆性改变。

神经梅毒由于其多样的临床表现而经常被描述为“伟大的模仿者”^[9]。对于该病患者,及时的诊断及治疗可避免出现不可逆的神经损伤,故与患者预后息息相关。本例提示在面对病程较长的认知障碍患者时仍应警惕麻痹性痴呆可能,仔细追问冶游史,常规进行梅毒血清学检测,以防漏诊误诊。