Common misunderstandings of cognitive impairment

LU Wenhui; TANG Yi; QU Qiumin

doi:10.3969/j.issn.2096-5516.2019.04.015

Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders >

2019 , Vol. 2 >Issue 4: 544 - 547

DOI: https://doi.org/10.3969/j.issn.2096-5516.2019.04.015

Common misunderstandings of cognitive impairment

LU Wenhui ¹ ,
TANG Yi ² ,
QU Qiumin ^,¹

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1 Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University
2 Department of Neurology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University

Received date: 2019-07-08

Revised date: 2019-07-15

Online published: 2019-12-25

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Abstract

Cognitive impairment is a common clinical presentation, however, clinicians still have some misunderstandings about some related concepts. Such as, dementia is defined as mental disorder syndrome, cognitive impairment is diagnosed solely on basis of neuropsychological scale, mild cognitive impairment is pre-dementia condition, patients with aphasia cannot be diagnosed as dementia, and post-stroke cognitive impairment is the cognition disorder that occurs six months after stroke. Discussing and clarifying these issues are important for the diagnosis of cognitive impairment and for guiding clinical practice.

Key words： Alzheimer’s disease; Mild cognitive impairment; Post-stroke cognitive impairment

Cite this article

LU Wenhui , TANG Yi , QU Qiumin . Common misunderstandings of cognitive impairment[J]. Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders, 2019 , 2(4) : 544 -547 . DOI: 10.3969/j.issn.2096-5516.2019.04.015

近年来,随着人口老龄化的快速发展,认知障碍患者逐年增多,已成为临床常见问题。尽管国内外已出版多部认知障碍相关专著、诊治指南和专家共识,神经病学教材中也有相关内容,但是不同作者对认知障碍的描述不全一致,甚至存在错误。容易引起误解和混淆,影响了认知障碍的临床诊断,有必要予以讨论和明晰。

1 痴呆不宜称为智能障碍综合征

对于痴呆目前尚无统一定义,国际疾病分类第十版（ICD-10）、美国精神疾病诊断-统计手册第四版（DSM-IV）等多个国际诊断标准对痴呆的定义也不全相同,但是基本内容相似,即“痴呆是一种获得性认知障碍综合征,是由于脑的结构和/或功能异常引起两项以上认知功能较前持续下降,并因此影响患者的日常生活能力”。从中可以看出,痴呆具有以下特点：

（1）以脑器质性损害为基础,而非重度抑郁或精神疾病等引起;

（2）后天因素导致认知功能较前明显下降,而不包括先天性智能发育不全;

（3）学习记忆、语言、执行功能、视空间功能、复杂注意、社会认知等六大认知域中至少存在2个以上认知域损害,而非单一认知域损害;

（4）认知障碍为持续性,而非一过性,一般认为至少持续3个月以上;

（5）并非发生于谵妄期间。

参考全国高等院校《神经病学》统编教材,分别将痴呆定义为“以认知功能缺失为核心症状的获得性智能损害综合征”、“由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征”^[1-2]。不同教材的定义不全一致,但把痴呆定义为“智能损害综合征”显然不太恰当。首先,认知和智能是两个不同的概念。认知是人脑接受外界信息,经加工处理,转换成内在心理活动,而获取知识,并应用知识解决问题的过程。涉及一系列有意的心理和社会行为。而智能是人体利用已有知识,对问题进行分析、综合、推理、归纳总结、做出决策,并解决问题的能力,是以已有知识及技能储备为基础。在沈渔邨教授主编的《精神病学》教材中明确指出,记忆和注意是智能活动的基础,但是记忆本身不属于智能^[3]。记忆是认知功能的重要组成部分,是六大认知域之一^[4]。记忆减退是痴呆最常见的表现,记忆不属于智能的话,将痴呆定义为“智能障碍综合征”显然不当。因此,将痴呆定义为“获得性认知障碍综合征”应该更加合理。

2 不能单纯依据神经心理量表诊断认知障碍

神经心理测查是诊断认知障碍的重要工具。不仅有助于全面评估各项认知功能,还可使认知功能量化,便于纵向比较患者认知功能随时间的动态变化,便于横向比较患者与同年龄、同文化程度正常人认知功能的差异^[5]。因此,临床医师非常重视神经心理量表在认知障碍诊断中的作用,但也出现了单纯依据神经心理评分低于分界值诊断轻度认知障碍（mild cognitive impairment, MCI）或痴呆的情况。

由于神经心理测查具有一定局限性,只能反映所测查的认知域,而不能反映患者所有认知功能。并且不同年龄、职业、文化程度、生活地域及生活习惯等人群接触的范围存在显著差异,对于神经心理量表中问题的熟悉程度也存在显著差异,其分值也必然存在差异,应用统一的分界值标准诊断认知障碍,其信度和效度也将存在较大差异。因此,单纯依赖神经心理量表诊断认知障碍显然不当。

另外,诊断认知障碍的核心是认知功能较前下降,而单次神经心理测查仅能反映患者当时的认知状态,并不能反映认知功能的变化。另外,认知功能评分还受患者精神状况、配合程度等影响,单次神经心理测查,不一定能够反映患者平时的认知功能。因此,对于神经心理测查分值的解释必须结合临床表现综合分析,切忌单纯依靠量表得分确定有无认知障碍。

3 MCI不等于痴呆前期

MCI是指获得性认知功能较前轻度下降,尚未引起日常生活能力下降,即未达到痴呆的严重程度,具有如下特点：

（1）MCI是指认知功能较前轻度下降,但是未达到痴呆的程度,即认知水平介于正常与痴呆之间的一种状态;

（2）MCI是一种综合征,可由多种原因引起,其中阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD）和血管性认知障碍（VCI）是最常见的原因;

（3）MCI可有多种起病形式。例如脑血管病引起的血管性MCI可能急性起病,神经变性疾病引起的MCI通常缓慢起病。理论上,所有神经系统变性疾病均是一个缓慢进展的、不可逆的病理过程,均可能逐渐出现认知障碍,经过MCI期,最后发展为痴呆;

（4）由于病因不同,MCI可能有3种转归：认知功能逐渐恶化,进展为痴呆;认知功能保持稳定,维持不变;认知功能好转,甚至完全恢复正常^[6]。除了神经变性疾病引起的MCI,尤其AD引起的MCI可能逐渐进展为痴呆外,有些原因引起的MCI并不一定进展为痴呆,因此,将MCI称为痴呆前期显然不当。

4 失语也是认知障碍

失语是脑血管病的常见症状,可表现为语言理解或表达困难,即运动性失语或感觉性失语,甚至完全性失语等。由于失语患者语言交流困难,影响神经心理测查。因此,很多医生认为失语患者不能诊断痴呆或MCI,其实这是一种误解。因为语言是认知功能的重要组成部分,失语也是认知障碍的常见表现,甚至是进行性非流畅性失语、Logopenic失语、语义性痴呆等疾病的首发症状和主要表现。即使典型AD患者,中晚期也常有语言障碍,可表现为找词困难、命名障碍等。因此,只要患者存在失语,即表明已经存在认知障碍,只是脑血管病引起的失语与神经变性疾病引起的失语表现不同而已。

由于失语患者存在语言的理解或表达障碍,在评估认知功能时,除了专门评估语言之外,应该增加非语言性测查工具,以评估患者的其他认知功能。

5 卒中后认知障碍的定义有待完善

卒中后认知障碍（post stroke cognitive impairment, PSCI）尚无统一定义,中国《卒中后认知障碍管理专家共识》^[7]将PSCI定义为“卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征”。提出这一概念,对于临床医师重视卒中患者的认知障碍起到极大的促进作用,但是这一概念存在几个问题,有待进一步完善：

（1）将PSCI定义为卒中这一临床事件后6个月内出现的认知障碍。但是在卒中后6个月内感染、外伤、药物、营养缺乏、代谢障碍等引起的认知障碍,可能与卒中没有任何关系,是否仍应划分为PSCI值得思考;

（2）仅强调卒中后6个月内发生认知障碍,而没有强调认知障碍的持续时间。但是认知障碍必须是一个持续性过程,一般认为至少应该持续3个月以上,而非一过性认知功能减退。卒中患者可能因为应激、电解质紊乱、血糖异常等原因导致一过性认知功能减退,持续时间不足3个月,不符合认知障碍的诊断标准,显然也不应该诊断为PSCI。比如短暂性全面性遗忘,症状为发作性且持续时间短暂,亦不符合认知障碍的诊断标准,显然不属于PSCI;

（3）缺少患者卒中前认知水平的评估考量,仅强调卒中后达到认知障碍诊断标准。已有认知障碍的患者,卒中事件常可导致认知功能明显下降。例如已经处于MCI或很可能的AD患者,伴发卒中时,认知功能可能显著恶化;脑小血管病白质病变者,已有明显认知功能减退,卒中事件将导致认知障碍显著恶化,似乎也应包含在PSCI的范畴之内;

（4）没有强调卒中与认知障碍的时间关系,其实卒中后立即出现的认知障碍,更可能是卒中所致,而认知障碍距离卒中发作时间越长,认知障碍与卒中的关系越小。另外,提出PSCI的初衷是希望能够引起临床医生早期重视卒中患者的认知障碍,做到早诊断早干预,全面改善卒中患者的预后,而目前的定义没有突出卒中与认知障碍的因果关系,不利于PSCI的早期诊断。

因此,将PSCI定义为“卒中导致认知功能明显下降或原有的认知障碍明显加重,且持续3个月以上“是否更加合理,期待进一步更新对PSCI的认识。

6 对AD的认识有待提高

AD是痴呆最常见的原因,约占全部痴呆的50%~70%,大脑皮质广泛老年斑形成和神经原纤维缠结是其病理特征。老年斑的核心为β淀粉样蛋白（Aβ）沉积,而神经原纤维缠结的主要成分是过度磷酸化的tau蛋白^[8]。尽管质疑不断,“Aβ级联反应”仍是目前AD发病的主要假说,Aβ沉积仍是AD发病的关键环节。研究表明,这些病理改变可发生于认知损害前10年~15年,随着AD病理损害的发展,患者逐渐出现认知功能减退,最终进展为MCI或痴呆。因此,AD可分为无症状期、MCI期和痴呆期3个阶段^[9]。

尽管目前国内外学者对于AD的认识越来越深入,但是有些观念尚待商榷。

（1）AD不等于痴呆。首先AD只是痴呆的常见原因,并不等同于痴呆,痴呆只是AD的晚期表现。其次,AD的临床表现复杂多样,除了典型AD表现为海马型遗忘综合征外,非典型AD可表现为后部皮质萎缩（以视觉感知障碍为主要表现）、额叶变异型（以精神行为异常为主要表现）及Logopenic变异型（以语言障碍为主要表现）等,临床表现差异较大;

（2）生物标志物有助于提高AD诊断的准确性,但是并非必须。随着AD新诊断标准的发布,生物标志物在AD诊断中的价值越来越受到重视,甚至有学者提出,没有生物标志物,临床很难诊断AD。这种观点对于推广AD生物标志物的应用具有积极意义,但是难免存在偏颇。首先,临床特征对于绝大多数AD的诊断具有较高的准确性,如NINCDS-ADRDA标准诊断probable AD和possible AD的特异性和敏感性分别为84%和83%以上^[10]。其次,2011年NIA-AA诊断标准只是强调生物标志物可以提高诊断的准确性,而并非强制要求所有患者均进行生物标志物检查^[11⇓-13]。有条件的情况下,结合生物标志物可以显著提高AD诊断的可靠性,但是没有条件的情况下,严格掌握AD的临床特征,对于AD诊断也有较高价值;

（3）无Aβ沉积的AD容易引起混乱。首先,在定义上,AD以老年斑形成和神经原纤维缠结为病理特征的神经系统变性疾病,强调Aβ沉积是AD诊断的病理基础。2018年AD研究性框架已经明确指出^[14-15],Aβ沉积是诊断AD的必备条件,缺少Aβ沉积肯定不是AD。但仅有Aβ沉积尚不足以诊断AD,只能诊断为”AD样病理改变“,因为许多正常老人脑内也存在一定数量的Aβ沉积。无论患者是否有临床症状,只有同时具备Aβ沉积和tau过度磷酸化才可诊断AD^[16]。只有tau蛋白磷酸化而没有Aβ沉积,亦不能诊断AD,可能是其他神经系统疾病。PET检查未发现Aβ沉积或者脑脊液Aβ₄₂未降低,应首先确认检查方法是否准确、可靠^[17]。如果检查结果可信,患者脑内无Aβ沉积,则AD的诊断就不成立。

综上,认知障碍是一个复杂的临床问题,阐明这些关键问题,对于正确理解诊断标准,指导临床工作有重要意义,期望引起大家重视。

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