Clinical and imaging characteristics of 4 patients with primary progressive aphasia

ZHANG Miao; ZHANG Hui-hong; CAI Li; ZHOU Yu-ying

doi:10.3969/j.issn.2096-5516.2021.03.006

Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders >

2021 , Vol. 4 >Issue 3: 201 - 205

DOI: https://doi.org/10.3969/j.issn.2096-5516.2021.03.006

Research Articles

Clinical and imaging characteristics of 4 patients with primary progressive aphasia

ZHANG Miao ^,¹ ,
ZHANG Hui-hong ¹ ,
CAI Li ² ,
ZHOU Yu-ying ^,¹

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1 Department of Neurology, Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin 300050, China
2 Department of PET/CT Diagnostic, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052, China

Received date: 2021-04-23

Revised date: 2021-06-01

Online published: 2021-09-25

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Abstract

objective: To analyze the cognitive, linguistic, psychobehavioral symptoms and imaging characteristics of patients with primary progressive aphasia (PPA). Methods: Of 4 patients diagnosed as PPA in the Memory Clinic of Tianjin Huanhu Hospital between April 2014 and March 2018, 1 patient with logopenic progressive aphasia(lvPPA),1 patient with progressive nonfluent aphasia (PNFA), 2 patients with semantic dementia(SD) were identified. Clinical data of the patients were collected. Cognitive function was measured by the Mini-Mental State Examination, Montreal Cognitive Assessment, Clinical Dementia Rating and China Rehabilitation Research Center Aphasia Examination. Also measured by NPI and HAMD depression scale. Brain magnetic resonance imaging was conducted to evaluate the cortex atrophy and medial temporal lobe atrophy. The ¹⁸F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (¹⁸F-FDG-PET)and Pittsburg Compound B (PiB)PET cerebral imaging were performed in patients with atypical clinical and MRI demonstrations. Results: Among the 4 patients, 3 were male and 1 was female. The onset age was 58~71 years old, and the duration was 1~5 years. All 4 cases were right-handed. All the 4 patients had impaired memory and recall ability, repetitive language disorder and fluency of speech. LvPPA patients is characterized by difficulty in word extraction, naming and retelling, and difficulty in understanding complex sentences. Cognitive impairment progresses rapidly, and the activity of daily living is quickly impaired. Manifests as tension, irritability and fatigue. Head MRI showed bilateral parietal atrophy. PiB-PET shows amyloid deposits. FDG-PET showed decreased metabolism in bilateral temporo-parietal junction, bilateral precuneus and right frontal lobe. The early symptoms of PNFA patients are mainly verbal fluency, speech loss, and language clumsiness. It is difficult to repeat the sentence. The activity of daily living has less impact. The HAMD depression scale showed poor self-awareness. Head MRI showed atrophy of the frontotemporal lobe on the left.FDG-PET showed decreased metabolism in bilateral medial frontal, lateral, bilateral anterior cingulate, bilateral lateral temporal, left medial temporal, bilateral insula and bilateral caudate nucleus, and leftthalamus. The early main symptoms of SD patients are difficulty naming, poor comprehension and difficulty in finding words. The sentence retelling is poor, serious people can not read aloud or transcribe; Picture description and dictation are difficult. The NPI and HAMD scales showed depressive mood, anorexia and sleep disturbance. Head MRI showed bilateral frontal, parietal lobe, left temporal lobe atrophy. FDG-PET showed decreased metabolism of bilateral medial frontal, lateral, bilateral insula, left inner temporal, lateral and left caudate nuclei. Conclusion: PPA patients have different early cognitive,language disorders and mental and behavior disorder due to their anatomical basis. A detailed cognitive,language assessment and neuropsychiatric inventory questionnaire combined with head MRI and FDG-PET can help to identify the diagnosis early.

Key words： primary progressive aphasia; Dementia; Clinical neuroimage

Cite this article

ZHANG Miao , ZHANG Hui-hong , CAI Li , ZHOU Yu-ying . Clinical and imaging characteristics of 4 patients with primary progressive aphasia[J]. Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders, 2021 , 4(3) : 201 -205 . DOI: 10.3969/j.issn.2096-5516.2021.03.006

原发性进行失语(PPA)是一类隐袭起病、缓慢进展,以语言功能下降为突出表现、由神经系统变性疾病导致的一组临床综合征^[1]。目前根据临床表现把PPA 分成3个亚型：进行性非流利性失语(progressive nonfluent aphasia, PNFA）、语义性痴呆(semantic dementia, SD）、少词型原发性进行性失语(1ogopenic PPA, LvPPA)。“Logopenic”出自希腊文,意为“少词型”。每一种亚型的认知障碍特点、语言障碍及精神行为的临床核心症状以及影像学表现各有不同。我们现报道4例就诊我院门诊的PPA患者,总结其临床表现、神经精神量表检测、影像学特点,以期提高临床工作者对该病的认识。

1 资料和方法

1.1 研究对象

患者均为天津市环湖医院认知障碍门诊2014年4月至2018年3月诊断的PPA患者。诊断标准参照2011年PPA研究组的诊断标准。4例诊断为PPA。例1诊断为LvPPA,例2诊断为PNFA,例3、4诊断为SD,初诊时根据临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating, CDR)评分,3例可疑痴呆,1例为轻度痴呆患者。均已除外占位性病变及可能影响认知改变的脑血管病、白质脱髓鞘、系统性疾病。

1.2 方法

1.2.1 神经心理学量表测定：对所有患者均进行简易精神状态检查量表(Mini.Mental State Examination, MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)、面钟试验(Clock Drawing Test)、临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating, CDR)、日常生活活动能力量表(Activity of Daily Life, ADL)、中国康复研究中心汉语标准失语症检查表(China Rehabilitation Research Center Aphasia Examination, CRRCAE中康法)、神经精神量表(Neuropsychiatric inventory, NPI)、Hamilton抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)评估。

1.2.2 头颅MRI检查：通过头颅MRI在3.0 T核磁T1 WI矢状位、冠状位及横断面扫描,根据Scheltens标准对颞叶内侧萎缩(medial temporal lobe atrophy,MTA)进行评估（0~4分）^[2]。

1.2.3 PET/CT检查：机型采用美国GE公司的Discovery LS PET/CT扫描仪。示踪剂11C-匹斯堡化合物-B(PiB)前体物质及¹⁸ F-FDG-PET。

2 结果

2.1 一般情况（表1）

表1 4例患者一般情况比较

Tab. 1 The general conditions of 4 patients were compared

	学历	MMSE评分（分）	MOCA评分（分）	ADL评分（分）	画钟试验（分）	CDR （分）	NPI评分患者护理者（分）（分）		Hamilton 抑郁（分）
例1（1）	大学	23	15	22	2	0.5	1	0	4
例1（2）	大学	19	12	26	1	1	4	2	4
例2	大学	18	19	20	4	0.5	0	0	4
例3	小学	23	16	21	3	0.5	2	0	5
例4	大学	23	14	24	4	1	4	0	7

4例患者中3例为男性,女性1例,发病年龄58~71岁,病程1~5年;4例均为右利手。

2.2 临床病例报告

例1 男性,58岁,右利手,大学文化,干部,主因“语言表达困难,命名障碍2年余,加重伴记忆力减退1年余”于2014年4月就诊我院神经内科。2年前家属发现其说话语速变慢,有时出现叫不出常用物体的名字,尚能正确交流,1年前近记忆力下降,但仍能生活自理并自行完成家务活动。2016年7月复诊,诉有时不能找到正确词语表达自己思想和观点,常常答非所问,交流出现困难,计算不能、重复语言、命名困难。患者对之前喜欢的事物兴趣减少,表现出情绪不稳定,易激惹。交流时显示出紧张的情绪,平素感身体沉重、乏力。患者既往体健,个人史及家族史无特殊,神经系统检查未见局灶性定位体征。

例2 男性,72岁,右利手,大学文化,教授,主因“言语减少,记忆力减退1年”于2018年3月就诊。1年前家属感觉其言语不流畅,话语减少,阅读困难,能听懂,能干活,能认识来的人,但不能说出人名,能书写,部分字不会写了。而且记忆力减退,以前的事情记不清楚了,不存在的事情叙述的和真的一样,对自己的情况不以为然、否认自己存在语言及记忆障碍。高血压病史3年,个人史及家族史无特殊,神经系统检查未见局灶性定位体征。

例3 男性,68岁,右利手,小学文化,农民,主因“说话不清,爱着急,记忆力减退1年”于2017年11月就诊。患者于1年前家属发现其不爱说话,时有叫不上名字,熟人错认,常常容易发脾气,记忆力下降,熟悉的物品常常叫错名字。家属诉其比以前懒惰,有时候会很忧伤,食欲减退,自觉体重有减轻。既往体健。吸烟史50年,20支/天,近半年,6支/天。家族史无特殊。神经系统检查未见局灶性定位体征。

例4 女性,67岁,右利手,大学文化,会计,主因“语言障碍进行性加重5年”于2018年1月就诊。患者于5年前出现言语表达时名词用词不准确,生活能力不受影响,未予重视;逐渐出现言语表达不流畅;半年前认字能力下降,经常提笔忘字,言语表达困难,命名困难。家属诉其比以前缺乏活力,且存在较为严重的睡眠障碍,入睡困难,夜间频繁起床;并有食欲减退的表现。既往史子宫摘除术史。父亲患有“老年痴呆”。

2.3 神经精神心理检查

2.3.1 语言功能评定：应用中国康复研究中心汉语标准失语症检查表（CRRCAE中康法）,lvPPA患者最初表现为言语交流欠流畅,不能完全流畅地讲述完整的句子,找词困难。2年后复诊时已经不能准确描述一件简单的事情,复杂的语言表达困难,命名障碍,计算困难。PNFA患者早期症状主要为语言不流畅、言语减少、言语笨拙。语言表达名词、动作、画面及出声读、阅读均显著困难,不能读出名词、动词、句子。SD患者早期主要症状为命名困难、听理解力下降、答非所问、找词困难。严重者出声读和阅读均不能、抄写不能;画面描写、听写均困难。

2.3.2 智能检查：lvPPA患者早期MMSE评分23分,主要以计算、重复“四十四只石狮子”不能,结构受损。MoCA评分15分,主要以视空间、读出数字并重复顺背、倒背均不得分,计算、重复语言、词语流畅性、延迟回忆均不能完成。患者病情进展很快,2年后复查MMSE19分,增加了定向力、回忆能力障碍。MoCA得分12分,视空间与执行功能更严重了。PNFA患者MMSE评分18分,主要在书写、计算、回忆、复述有障碍。MoCA评分19分,语言重复、语言流畅性、抽象能力、延迟回忆均不得分。SD患者2例MMSE评分均为23分,例3主要在回忆力、复述不得分、完成命令有扣分,例4只在地点定向、记忆力、回忆能力扣分。例3患者MoCA评分16分,在视空间与执行功能、延迟回忆均有扣分,命名、语言重复和言语流畅性不得分。例4患者MoCA得分14分,主要在命名、语言重复和言语流畅性、抽象、延迟回忆受损。

2.3.3 其他：在ADL中,PNFA患者得分为20/20分,即日常生活完全自理,其余3例均表现为逛街、购物及处理自己的钱财需要帮助。PNFA患者NPI评分为0分,HAMD 抑郁量表评分显示患者对疾病的自知力缺乏。lvPPA患者NPI显示存在情感冷漠,HAMD抑郁量表均表现为情绪不稳,易激惹。全身躯体化症状。2例SD患者NPI均显示情感冷漠及食欲减退的胃肠道症状;HAMD 抑郁量表评分显示存在抑郁心境、睡眠障碍。

2.4 神经影像学检查

2.4.1 头颅MRI检查：4例患者均行头颅MRI检查,其中lvPPA患者首次就诊头部MRI显示双侧顶叶萎缩,颞叶内侧萎缩评分1分（图1）。2年后复查顶叶萎缩加重,楔前叶萎缩,颞叶内侧萎缩2分。PNFA患者MRI表现为以左侧为著的额颞叶萎缩,颞叶内侧萎缩2分（图1）。SD患者中例3 MRI表现双侧额顶叶萎缩,颞叶内侧萎缩评分1分。例4患者MRI表现为左侧颞叶萎缩,脑室扩大（图1）。

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图1 患者头颅MRI成像。AD: lvPPA患者双侧顶叶萎缩,颞叶内侧萎缩。BE: PNFA患者左侧为著的额颞叶萎缩,颞叶内侧萎缩。CF: SD患者左侧颞叶萎缩,脑室扩大。

Fig.1 MRI of the patient's head. A D: The patient of lvPPA had bilateral parietal lobe atrophy and medial temporal lobe atrophy. B E:The patient of PNFA had frontal temporal lobe atrophy on the left and medial temporal lobe atrophy. C F:The patient of SD had left temporal lobe atrophy and enlarged ventricles.

2.4.2 头颅PET检查：4例患者均行¹⁸F-FDG-PET检查,lvPPA患者亦行PiB-PET检查发现患者出现双侧额颞顶、后扣带回存在淀粉样蛋白沉积。lvPPA患者¹⁸F-FDG-PET显示双侧颞-顶联合区、双侧楔前叶及右侧额叶代谢减低（图2）。PNFA患者¹⁸F-FDG-PET显示双额内、外侧、双前扣带回、双颞外侧、左颞内侧、双岛叶及双尾状核、左丘脑代谢减低（图2）。SD患者中例3¹⁸ F-FDG-PET显示双额内、外侧、双颞外侧、双海马区、双岛叶及双尾状核代谢减低。例4患者¹⁸F-FDG-PET显示双额内、外侧、双岛叶、左颞内、外侧及左尾状核代谢减低（图2）。

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图2 ¹⁸F-FDG-PET检查所示。1：lvPPA患者FDG-PET显示双侧颞-顶联合区、双侧楔前叶及右侧额叶代谢减低。2：PNFA患者FDG-PET显示双额内、外侧、双前扣带回、双颞外侧、左颞内侧、双岛叶及双尾状核、左丘脑代谢减低。3: SD患者FDG-PET显示双岛叶、左颞内、外侧代谢减低。

Fig.2 ¹⁸F-FDG-PET shows. 1: The patient of lvPPA displays decreased metabolism in bilateral temporo-parietal junction, bilateral precuneus, and right frontal lobe. 2: The patient of PNFA shows decreased metabolism in the medial, lateral, anterior cingulate gyrus, lateral temporalis, medial temporalis, insula, caudate nucleus and left thalamus. 3: The patient of SD displays decreased metabolism in both insula, left temporal and lateral lobes.

3 讨论

研究报道PPA多为老年前期发病,主要表现为隐袭起病、逐渐进展的语言障碍,病程最初数年记忆力、定向力、视空问能力相对保留,随病程进展,最后出现全面痴呆。本研究4例PPA患者,通过语言、认知、精神评估、头颅MRI和PiB-PET、¹⁸F-FDG-PET结合的方法做出诊断。比较了lvPPA、PNFA和SD患者的认知、语言障碍及精神情绪对日常生活能力的影响,以及影像学的特点。

本研究中lvPPA患者发病年龄56岁,就诊时为轻度认知障碍,日常生活能力轻度受损达不到痴呆水平。2年后日常生活能力显著受损,提示lvPPA是一种临床进展较快的早发性痴呆。患者有突出的词语提取障碍、命名障碍、长句复述困难。其解剖学基础是lvPPA患者与命名和复述相关的后颞叶皮质和颞顶叶交界的萎缩最为突出^[3]。lvPPA的命名障碍主要发生在语音生成的早期,是词语语音编码和提取障碍^[4]。研究表明70％左右的lvPPA患者脑内淀粉样蛋白为阳性,此类患者除左侧皮质萎缩外还多累及右侧额叶及颞顶叶^[5]。本研究的例1患者PiB-PET显示存在淀粉样蛋白沉积,头部MRI显示双侧颞顶叶皮质萎缩。

本研究中例2患者是唯一的ADL没有受累的,因PNFA早期较少出现顶叶皮质功能障碍,故而整体认知能力和ADL保留较好。而语法障碍是PNFA患者言语费力最主要的原因,特别是对复杂语法句的理解,所以患者语言功能评定中单个词的听理解、复述尚可,而对句子的理解、复述存在困难。患者的命名障碍较其他类型PPA并不突出。但是患者却可因对词语音素整合障碍出现命名障碍^[6]。Wilson等应用基于体素的形态测量(voxel-based morphometry.VBM)对PNFA患者的脑部影像学进行研究^[7],发现患者言语流畅性的下降程度与左侧大脑半球额叶下部和颞叶上部前侧区域灰质萎缩程度正相关。揭示了解剖结构与功能障碍之间的联系。本研究例2患者头部MRI显示以左侧为著的额颞叶萎缩。

本研究中例3和例4患者为语义性痴呆,结构磁共振显示SD患者选择性前下颞叶萎缩。且有明显的不对称性,多数患者以左侧为主,部分患者以右侧为主。颞极、梭状回和中间颞叶结构萎缩最为明显,虽然左侧SD和右侧SD最初主要累及前颞叶,但有研究表明左侧梭状回是SD语义损害的关键脑区,而非颞极^[8]。这些解剖部位均是语义记忆和语义理解的核心脑区。例4患者主要累及左侧颞叶,左侧颞叶与命名的输出相关^[9],还可表现出物体特异性的语义丧失^[10]。优势半球这些相应部位的萎缩是语义障碍的病理学和解剖学基础。该患者在听理解、命名方面存在明显的功能异常。本研究2例患者在画面描写、漫画描写以及听写词、句存在明显的困难,抄写相对影响较小。推测其在看图书写时不能正确提取图中所需要的特定的语义信息,这与其语义网络受损有关;而听写中患者可以选择自己熟悉的、高频率的字词,以避免书写错误。Lawlz提出汉语拼写过程中出现的同音错误支持汉语非语义中介通路的存在^[11]。

早期神经变性疾病经常被误认为是精神疾病,包括抑郁和双相情感障碍。此外,抑郁症状往往与神经变性疾病共病^[12]。本研究4例患者均存在不同的抑郁表现。过分担心是SD的一个突出的、独特的标志,本研究2例SD患者HAMD 抑郁评分较lvPPA和PNFA患者高。表现为很担心过去、未来;担心不好的事情会发生在我身上。导致严重的睡眠障碍。SD患者以左颞叶萎缩为主,这意味着该区域对过度焦虑起作用。语义丧失和伴随的精神异常是前颞叶疾病的主要症状,表明左颞叶可能在调节抑制焦虑的过程中发挥重要作用。本研究4例PPA患者中3例NPI量表显示存在冷漠的症状。有研究显示冷漠在PPA患者中存在非常普遍^[13]。在SD患者中患病率高达65.89%。推测冷漠与额叶和基底节的不同区域的损害有关,虽然颞极(SD)、侧周(PNFA)和颞顶叶(LvPA)区域是PPA的主要受累区域,但在SD和PNFA中,腹内侧额皮质和基底节的关键区域也出现了萎缩。这些关键区域的萎缩可能与PPA亚型的不同冷漠症状相关。

PPA患者早期认知、情绪及语言障碍各有不同源于其解剖学基础。详细的认知精神和语言测评结合头部核磁共振及¹⁸F-FDG-PET检查有助于尽早明确诊断。疾病进展过程中,多种语言障碍表现渐趋重叠、混合,给语言障碍的原因探查带来困难。应该对于语言障碍加以关注,尽早诊治。由于本研究病例数较少,且缺乏长期的随访观察,尚需进一步研究。

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