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Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders

Abbreviation (ISO4): Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders      Editor in chief: Jun WANG

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Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders >

2021 , Vol. 4 >Issue 2: 134 - 137

DOI: https://doi.org/10.3969/j.issn.2096-5516.2021.02.010

Works

Progressive supranuclear palsy with mimic normal pressure hydrocephalus: A case report and research progress

  • LIU Ying ,
  • YANG Fu-xia ,
  • GU Chun-hui ,
  • WEI Wen-shi
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  • Cognitive Disorder Center, Department of Neurology, Huadong Hospital, Shanghai 200040, China.

Received date: 2021-01-15

  Revised date: 2021-03-02

  Online published: 2021-06-25

Fold

Abstract

Objective: To demonstrate a PSP patient which appeared iNPH-like magnetic resonance imaging (MRI) features. Methods: Analyze the diagnosis and treatment of a PSP patient in our hospital, and review the relevant research progress. Results: This patient presented with dyskinesia, stiff limbs, cognitive impairment, dysphagia and dyslalia; The MRI features conclude midbrain atrophy and signal changes.Midbrain atrophy presents “morning glory sign” in axial plane and “hummingbird sign” (HBS)in the median sagittal plane. The third and fourth ventricles were enlarged, the Evan's index>0.34. Cerebrospinal fluid (CSF) tap/shunt treatment in this case resulted in short-term benefits but subsequent deterioration ensued within one year. And the effect of large doses of dopa serazine was not good. Conclusion: This study demonstrated that some PSP patients develop iNPH-like MRI features, suggesting the presence of iNPH-like features in clinical spectrum of PSP. An awareness that PSP can mimic the clinical symptoms of iNPH may help to avoid invasive cerebrospinal fluid shunting procedures.

Key words： idiopathic normal pressure hydrocephalus; Progressive supranuclear palsy; magnetic resonance imaging

Cite this article

LIU Ying , YANG Fu-xia , GU Chun-hui , WEI Wen-shi . Progressive supranuclear palsy with mimic normal pressure hydrocephalus: A case report and research progress[J]. Chinese Journal of Alzheimer's Disease and Related Disorders, 2021 , 4(2) : 134 -137 . DOI: 10.3969/j.issn.2096-5516.2021.02.010

进行性核上性麻痹(Progressive supranuclear palsy, PSP)是一种罕见的神经变性疾病,其特征是垂直凝视麻痹,肢体僵硬,运动障碍和认知障碍[1]。尽管在神经影像学和神经生理学研究方面取得了进步,PSP的诊断仍然具有挑战性。PSP患者具有多种临床表型,与其他疾病较难鉴别。国外的尸检研究报告发现,对生前诊断为特发性正常压力脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus, iNPH)的患者,死后诊断却有所不同,常为PSP[2]。这些报告表明,PSP可能经常被误诊为iNPH,而不是两者同时存在[3]。但是,我国尚无研究报道PSP患者可表现类似iNPH的磁共振成像（MRI）特征。现将我们诊治的 1 例 PSP 患者的疾病演变过程和治疗过程报道如下。

1 临床资料

患者男,77岁,已婚,退休,汉族,右利手,2021年1月14日因“运动迟缓12年余”入院。
患者家属诉2009年起发现患者动作缓慢,主要表现为走路缓慢,易摔跤,后出现翻身困难,起床困难,不能自理。自2014年开始出现大小便失禁,长期卧床,情绪淡漠,反应迟钝,表现为记忆力、计算力、时间空间定向力减退,曾于当地医院就诊,考虑“帕金森病”,予美多芭、息宁、森福罗等治疗,症状未见明显改善。2017年11月开始上述症状加重,口角流涎,饮水呛咳,吞咽困难。遂于2018年就诊于神经外科,结合头颅MRI和疾病表现,Evans指数>0.33,考虑“正常压力性脑积水”,遂先行脑脊液放液实验,放液30-50ml,24小时后动作迟缓较前减轻。于2018年1月15日行“脊髓蛛网膜下腔-腹腔分流术(Lumboperitoneal shunting treatment, LP)”。术后患者精神状态较前好转,言语交流增多,肌张力较前减低,动作迟缓较前好转。患者于2018年2月24日再次就诊于神经外科,调整阀门压力,术后肌张力较前减低,精神状态较前稍好转。患者于2020年8月开始肢体僵硬较前加重,认知障碍加重,完全不能言语,基本无交流,精神差。为求进一步治疗,就诊于我科。患者既往有高血压病史三十余年,最高血压达200/100 mmHg,服用苯磺酸氨氯地平5mg 1/日、氯沙坦钾100mg 1/日控制血压。脑梗死10余年,服用泰嘉 75mg 1/日,阿托伐他汀 20mg 1/日。患者有前列腺增生,服用盐酸坦索罗辛 0.2mg 1/日。家族中无类似疾病。
查体：神清,无言语,双侧瞳孔等大,直径3mm,对光反应存在,眼球上下视活动受限,水平运动可,无眼震,双侧鼻唇沟对称,伸舌不配合,下肢有少许自主动作,四肢肌张力高,上肢较下肢重,躯干肌张力高,双侧腱反射活跃,双侧巴宾斯基征阳性,脑膜刺激征阴性,GCS评分8分。认知功能明显下降,无法用MMSE或MOCA量表测量。
辅助检查：血常规、尿常规,生化,甲状腺功能、凝血功能等均未见明显异常,自身免疫、肿瘤标志物、梅毒、EB病毒、HIV等感染性疾病检测均未见明显异常。颈椎和腰椎MRI见退行性改变,未见其他明显异常。2018年和2021年颅脑MRI均可见第三、四脑室和中脑环池扩大,外侧裂增宽;中脑萎缩,轴位呈“牵牛花征”。2021年头颅MRI矢状位见中脑被盖部平坦,呈“蜂鸟征”（见图1）。
图1 患者疾病不同时期的MRI特征

A-D为患者2018年头颅MRI,E-H为患者2021年头颅MRI。A和E头颅MRI示第三脑室扩大,外侧裂增宽;B和F头颅MRI示侧脑室扩大,双侧额颞叶萎缩;C和G头颅MRI冠状位示中脑前后径变小,导水管扩张,呈“牵牛花征”;D头颅MRI矢状位可见中脑萎缩,H头颅MRI矢状位见中脑被盖部平坦,呈“蜂鸟征”。

Fig. 1 The typical MRI imaging of a patient at different periods

A-D：The patient's head MRI in 2018,E-H：The patient's head MRI in 2021. The head MRI in figure A and E showed enlargement of the third ventricle and widen of sylvian fissure; The head MRI in figure B and F showed enlargement of lateral ventricles and atrophy of bilateral frontotemporal lobes; The head MRI in figure C and G showed reduction of anterior and posterior diameter of the midbrain and expansion of mesencephalic aqueduct, presented the "morning glory sign"; the head MRI sagittal plane in figure D showed midbrain atrophy, the head MRI sagittal plane in figure H showed the midbrain cover was flat, showing "hummingbird sign".

根据临床表现、体征及MRI影像学检查结果,诊断为很可能的PSP。予患者服用“多巴丝肼片250mg,3/日,盐酸普拉克索片 0.5mg,3/日,盐酸多奈哌齐片 5mg 1/日,氯硝西泮2mg 1/日”等对症治疗,未见明显好转。行“LP储液囊穿刺抽液术”脑脊液20ml,术后三天内患者肌张力较前明显减低。三天后肌张力再次增高,无明显改善。

2 讨论

PSP是一种成年起病、起病隐匿的运动障碍性疾病,病理解剖中可见神经元丢失,神经胶质细胞增生,tau蛋白沉积[4]。本病例患者65岁起病,病情逐渐进展,进行性加重,患者首发症状为运动障碍、肢体僵硬,进而出现尿便障碍、认知障碍、情绪淡漠,再随之出现饮水呛咳、吞咽困难、言语不能,最后出现眼球上下视运动障碍。根据 2017 年国际运动障碍学会专家组发布的 PSP临床诊断标准,本病例患者临床表现可诊断为很可能的 PSP-RS,而且头颅MRI见明显的“牵牛花征”和“蜂鸟征”。
PSP属于一种非典型帕金森综合征,其临床表现与帕金森病(parkinson's disease, PD)、多系统萎缩(multiple system atrophy, MSA)、路易体痴呆(dementia with Lewy bodies, DLB)等非典型帕金森综合征多有重叠, 特别是在疾病早期阶段,增加了鉴别诊断的难度。对于PD、PSP和MSA之间的鉴别诊断,一些MRI测量指数被认为是有效的,如中脑／脑桥面积比、中脑／脑桥长轴垂直线长度比值、磁共振帕金森综合征指数(Magnetic resonance parkinsonism index, MRPI)等。在本文中,患者2018年头颅MRI示的中脑／脑桥长轴垂直线长度比值=0.41、Evans指数=0.33, 而2021年头颅MRI示中脑／脑桥长轴垂直线长度比值=0.35、Evans指数=0.34,中脑被盖部平坦,中脑萎缩进行性加重,进一步支持PSP诊断。
由于iNPH和PSP在临床特征（步态障碍,姿势不稳和认知障碍）和影像学（脑室扩张）上有重叠,两者之间的鉴别诊断可能更具有挑战性。Quattrone等人[5]的研究探讨了磁共振成像体积测量和线性测量在鉴别iNPH和PSP中的价值。他们认为在iNPH患者中脑室扩张更显著,脑室自动容积法可以准确地将这两个疾病实体分开,但是以前认可的中脑和小脑上脚的线性测量方法,如磁共振帕金森指数(MRPI)无法有效地将其区分,这是由于两者的测量范围基本重叠造成的。这些研究结果的可能解释是,由于第三脑室扩张（如iNPH）和中脑萎缩（如PSP）而引起的脚间池增大均与矢状位中脑面积减少有关,从而导致两者的MRPI类似地增加。这些发现表明,当线性测量方法无法区分iNPH和PSP时,在临床实践中需要额外的生物学标志物区分这两种疾病。
PSP和iNPH是不同的临床疾病,PSP可以随着疾病进程演变出类似iNPH的临床表现[2,3,6]。在本病例中,PSP患者具有与iNPH患者相似的MRI表现,例如侧脑室扩张。有研究报道认为,PSP患者因为皮质萎缩可导致不成比例扩大的蛛网膜下腔积水(disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus,DESH)[7]。而DESH一直被认为是iNPH的特征,对iNPH患者分流手术的预后具有较高的阳性预测价值[8]。Masahiro Ohara等人的研究发现PSP患者的DESH类别(grade)明显高于无痴呆症状的帕金森病患者,PSP患者的DESH类别有高于帕金森病痴呆(Parkinson disease dementia, PDD)患者或阿尔茨海默病(Alzheimer's disease, AD)患者的趋势[1]。这表明相比其他神经变性疾病,PSP患者表现出更多的类似iNPH样MRI特征, 并且一些DESH类别较高的PSP患者对脑脊液放液试验/分流手术有较好的反应性,这容易导致误诊为iNPH,特别是当PSP的运动障碍等特征尚不足以诊断PSP时。在本病例中,患者初期的临床表现和头颅MRI表现可能提示iNPH,而腰穿放液试验有明显改善,遂神经外科医生行脑脊液分流手术,但只是在最初的一个月有短暂的症状改善,肌张力减低。之后疾病仍在进展,最终诊断为PSP。
Walchenbach等人认为NPH的诊断存在两个主要缺陷,即缺乏临床特征表现和生物学标志物以及其依赖于对放液试验的短期反应性[9],时常没有对脑脊液放液试验或分流手术的长期反应性进行评估。实际上,随访时间越长,诊断准确率就越高。对疑似NPH患者进行初步评估时,认知障碍早于步态障碍或与其同时发生,早期出现姿势不稳,这些预示了脑脊液分流手术后的3年症状得不到持续改善[10]。认知障碍是NPH典型三联症的组成部分。在梅奥诊所接受VP分流手术治疗的8例认知障碍患者中,只有1例在术后3年持续受益[10]。在Sun健康研究所进行尸检的9例临床诊断为NPH的患者中,有8例表现出AD病理 （其中一名患有DLB）,另一名符合PSP的病理学标准[11]。
在一项临床诊断为iNPH的38例患者尸检报告中发现,存在血管变化(71%),阿尔茨海默病(61%),进行性核上性麻痹(2.6%)和皮质基底节变性(2.6%)是最常见的病理特征。 iNPH不能作为这些患者最终唯一的诊断[11~12], 也未发现iNPH的特异性神经病理改变[13]。在Nadia K等人的研究[6]中,对四名临床诊断为iNPH的患者进行分析,其中4名患者均有脑室扩大的影像学表现,其中1例观察到中脑萎缩和“蜂鸟征”;在行脑脊液放液试验后,3名均有步态改善。其中2名行脑脊液分流手术,步态和认知能力得到短暂改善。另外2名患者,神经科医生认为可能并存潜在的神经变性疾病,故未行脑脊液分流手术。4名患者在疾病的后期均出现进行性认知功能减退,严重的尿便障碍,眼球运动障碍。在死后的尸检报告中,发现1例病理诊断为帕金森病,3例病理诊断为PSP。
许多iNPH患者的分流手术效果不佳,这引起了对诊断准确性的怀疑。在一项对iNPH进行分流手术的37例患者的前瞻性研究中,在分流手术时获得患者的皮层活检,其中多数患者均发现了AD病理改变。这些具有AD病理改变的患者在分流手术的4个月后无法获益[14]。同样的,老年大鼠的脑积水模型可以诱导淀粉样蛋白β(Aβ)和磷酸化的tau蛋白积聚,其模式类似于人类的AD病理。由于脑脊液循环障碍,似乎会减弱对Aβ的清除力[14]。
综上的研究认为：1）早期认知障碍是NPH三联征最重要的“认知危险信号”,并预测NPH是一个可被替代的诊断; 2）NPH三联征最常见的“运动危险信号”是姿势反射的早期损害（有或没有跌倒）,这提示可能是PSP或DLB;3）幻觉是α突触核蛋白病的特征性表现,使诊断偏向于DLB; 4）PSP患者在分流手术治疗后可能会出现症状短暂改善的“蜜月”期,但未来病情仍会进一步发展。
脑脊液分流术后患者得到短暂改善引发了一个问题,即这是否可能是PSP的有用治疗策略。尽管理论上,脑脊液分流术不用于PSP,但已将其用于血管性帕金森病。在接受脑脊液分流术的40例血管性帕金森病患者中,几乎40％的患者步态明显改善[15]。尽管不能排除安慰剂效应,但这种初期临床改善的可能原因是使“停滞”的脑脊液得以更新,这增加了Aβ或tau蛋白等潜在的有毒代谢产物的“清除”能力[6]。在某种程度上,在神经变性疾病中短暂的症状缓解可能比完全没有缓解更可取,但是需要向患者和家属阐明预期获益是短期获益。
总之,虽然未来的研究有望进一步验证这些结果,并可能发现新的生物学标志物,可与临床表现和影像学表现对患者进行共同评估,对iNPH患者进行正确的诊断。存在姿势异常和/或认知功能障碍表现的脑积水最可能是PSP或DLB。对脑脊液分流手术短期有获益的患者,仍不能排除其潜在的神经变性疾病的可能性。此外,完整的“经典”三联征（步态障碍,尿失禁和认知障碍）似乎在别的疾病中更为常见,而不是NPH。

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