患者男性，60岁，因“记忆力下降半年余，加重1周”于2020年9月10日入住深圳市罗湖区人民医院神经内科老年性认知障碍病区。患者从入院前半年余前开始无明显诱因出现轻度记忆力下降，容易忘事，家属及本人未重视，入院1周前患者记忆力下降加重，表现为上午做的事下午就不记得，找不到日常生活用品放置的地方，吃完饭不记得吃过什么菜，不记得手机开机密码，反复询问相同问题。自起病以来精神、食欲正常，睡眠稍欠佳，睡梦中间有自言自语和四肢抽搐，持续约1秒左右可自行缓解，排尿、排便正常。为进一步诊治入院。既往有高血压、2型糖尿病和左耳感音神经性耳聋病史。个人史无特殊。家族史为其父亲有耳聋病史，因肺癌去世;其母亲因脑胶质瘤去世;其大哥有糖尿病史;其二哥及妹妹有甲状腺功能亢进病史。入院查体：体温：36.7 ℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：110/72 mmHg，神志清醒，回答切题，言语清晰，近事记忆力下降，计算力、理解力下降，时间及地点定向力稍下降，双侧听力下降，左侧明显，余颅神经查体未见明显异常。四肢肌力5级，四肢肌张力对称正常，四肢腱反射正常，双侧肢体痛触觉、关节位置觉、震动觉对称正常，双侧病理征未引出，颈软，克尼格征（-）。心、肺、腹部查体未见明显异常。实验室检查：电解质：钠 129 mmol/L↓，氯 92 mmol/L↓。糖化血红蛋白6.3%↑。肺癌组合提示：铁蛋白465.4 ng/ml，余无异常。血常规、尿常规、肾功能、肝功能、2019年新冠病毒核酸、感染标志物八项、甲功、甲胎蛋白、CA199、CA153、CA125、癌胚抗原、血脂、同型半胱氨酸等未见明显异常。腰椎穿刺检查：脑脊液常规未见明显异常。脑脊液生化：钾2.7 mmol/L↓，钠135 mmol/L↓，氯113 mmol/L↓。脑脊液Aβ42/Aβ40比值0.05↓，Aβ42、Aβ40、Tau无异常。脑脊液阿尔茨海默病标志物检测（欧蒙医学检验室）：β-淀粉样蛋白(Aβ1-42)935.09 pg/ml（≥651pg/ml正常范围），Aβ1-42/Aβ1-40 0.05 （Aβ1-42/Aβ1-40≤0.1阳性），磷酸化Tau蛋白16.61 pg/ml（≤61pg/ml正常范围），总Tau蛋白 273.94 pg/ml（<290pg/ml 正常范围），提示非阿尔茨海默病（AD）病理学改变。自身免疫性脑炎抗体检测（金域医学检验中心）：血清自身免疫性脑炎抗体：抗LGI1抗体（如图2A）阳性（1：30），抗谷氨酸受体（NMDA、AMPA1、AMPA2）抗体阴性，抗接触蛋白关联蛋白2（CASPR2）抗体阴性，抗γ-氨基丁酸B型受体（GABAB）抗体阴性;脑脊液自身免疫性脑炎抗体：抗LGI1抗体（如图2B）阳性（1：30），抗NMDA、AMPA1、 AMPA2抗体阴性，抗CASPR2抗体阴性，抗GABAB抗体阴性。心电图：正常心电图。脑电图示：中-重度异常脑电图;弥漫性慢波活动。神经心理量表（患者为高中学历）评估示：MMSE 20分（中学24—30分为正常）、MOCA 17分（中学≥22分为正常）、AVLT词语延迟回忆0分（>3分为正常）、AVLT词语总记忆10分（>18分为正常），CFT图形模仿36分（>30分为正常）、CFT图形延迟回忆0分（>8分为正常）、动物流畅性12分（中学≥11分为正常）、Boston命名19分（中学≥19分为正常）。胸部CT示：右肺上叶尖段、中叶及左肺小叶小结节，双肺多发陈旧性病灶，双肺尖胸膜增厚。颅脑磁共振MRI示 (如图1)：1.双侧海马区T2WI及FLAIR信号稍增高;2.缺血性脑白质改变（Fazekas I级）。经检查及排除其他病因，诊断为抗LGI1抗体相关脑炎。治疗上给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗（静脉滴注1000 mg 3d、减量500 mg 3d、改口服醋酸泼尼松60 mg 1次/d），出院后继续激素降阶梯治疗（醋酸泼尼松每两周减5mg、维持半年）;同时给予改善认知功能（多奈哌齐）、抗癫痫（丙戊酸钠）、补钠（10%氯化钠）、护胃（奥美拉唑）等对症治疗。1个月后复查，患者记忆力下降症状明显好转（MMSE 25分、MOCA 18分），血钠恢复正常，睡眠时无肢体抽搐，继续激素降阶梯治疗，拟3个月后复查血清及脑脊液自身免疫性抗体，并且将继续长期随访复查肺部CT、相关肿瘤标志物及相关神经元抗体。

抗LGI1抗体脑炎是近年来罕见的自身免疫性边缘性脑炎类型，国内首例由北京协和医院于2013年报道^[4]，常见于中老年男性，多为急性或亚急性起病，约27-35%的患者复发。它除了具有自身免疫性脑炎典型临床表现外，还可以出现特征性的快速进展的认知功能障碍、顽固性低钠血症及短暂性肌阵挛等，少数可能合并肿瘤^[5]。抗LGI1抗体脑炎影像学主要表现为海马和/或杏仁核肿胀、信号增高，随着疾病进展可能出现颞叶内侧高信号^[6]。神经免疫专家推荐，自身免疫性脑炎的诊断需综合分析患者的临床表现、血清及脑脊液的自身免疫性抗体检测、神经影像学和脑电图等，当排除了其它病因（尤其是排除了感染性脑炎）后，应立即开始行免疫相关治疗^[7]。本病例患者为60岁男性，主要临床症状为快速进展的认知功能障碍及顽固低钠血症，睡眠间偶有自言自语及四肢抽搐，无精神行为异常、自主神经功能障碍等症状，脑电图示弥漫性慢波活动，T2WI及FLAIR成像示双侧海马高信号，血清及脑脊液抗LGI1抗体阳性，在排除了阿尔茨海默病、感染、肿瘤等病因后，根据自身免疫性脑炎的专家共识诊断为抗LGI1抗体相关脑炎。亦需注意与副肿瘤综合征（PNS）鉴别，当PNS累及中枢神经系统时也可出现认知功能障碍、精神行为异常、癫痫发作等副肿瘤边缘性脑炎的临床表现。2004年Candler等提出并反复修正的PNS诊断标准^[8]中确诊标准示：有PNS典型临床表现且伴有不典型临床表现、五年内发现肿瘤、检测特异性或非特异性神经元抗体阳性、经放化疗或手术治疗原发肿瘤后临床表现出现一定程度的缓解。本例患者出现认知功能障碍半年，未发现恶性肿瘤，未检测抗细胞内抗原抗

体（即PNS特异性抗神经元抗体），检测细胞表面抗原/突触蛋白抗体发现抗LGI1抗体阳性，并且该患者在免疫治疗后临床症状明显好转，目前暂不支持PNS诊断。也有研究认为PNS可能合并多重神经元抗体阳性^[9]，在未检测出恶性肿瘤之前可检测出特征性或非特征性神经元抗体阳性^[10]，因此我们将继续对该患者进行长期随访，定期检测肿瘤及相关神经元抗体。

抗LGI1抗体脑炎的典型表现是快速进展的认知功能减退，其中40%的患者为首发症状，病因可能与双侧海马区结构萎缩和硬化引起的言语及空间定向障碍有关，免疫治疗后约35%的患者认知功能可恢复正常，但常见遗留症状有记忆力减退、空间定向力障碍等^[6]。本例患者认知功能减退在半年内快速进展，这有别于AD神经变性类疾病引起的缓慢进展的认知功能下降，经脑脊液Aβ、Tau标志物检测表明不符合AD病理改变，并且在改善认知功能药物治疗后症状改善不明显，给予免疫治疗1个月后认知功能明显好转，仍需继续随访患者认知变化。低钠血症也是抗LGI1抗体脑炎另一特征性表现，相关文献表明抗LGI1抗体脑炎的低钠血症发生率高达67%，可能与下丘脑也表达LGI1有关，进而引起抗利尿激素分泌不当^[11，12]。本例患者伴有顽固的低钠血症，持续补钠治疗后仍反复出现低钠血症，经免疫治疗后低钠得到纠正，这提示低钠血症与疾病严重程度可能有正相关性，有待进一步研究验证。癫痫也是此类型脑炎的常见临床表现，癫痫发作可以无特异性，也可以出现特征性的短暂性面-臂肌张力障碍，表现为短暂的、频繁的肌张力障碍样发作，常累及单侧面部及手臂，严重时可涉及到躯干及双侧下肢，每日可发作数次或数十次，脑电图可无癫痫样放电，仅有少数可以记录到发作性脑电改变^[13]。本病例患者睡眠中间有自言自语和四肢抽搐，持续约1秒，脑电图提示弥漫性慢波活动、未见癫痫样放电，考虑可能为短暂性肌痉挛癫痫发作，这与抗LGI1抗体脑炎特征性的面-臂肌张力障碍不同，分析其发病机制可能与该患者炎症累及双侧海马，未累及基底节区和颞区有关^[13,14]，考虑到文献表明抗LGI1抗体脑炎的肌张力障碍单独使用抗癫痫药物治疗效果欠佳，免疫治疗仍是首选治疗方案^[15]，所以本例患者在免疫治疗同时配合抗癫痫治疗。抗LGI1抗体脑炎可能少数合并肿瘤，发生率低于10%，常见的有肺小细胞癌或胸腺瘤^[16]。本例患者肺部CT可见双肺多发小结节，肺癌标志物未见明显异常，目前暂未明确肺部肿瘤，需定期随访复查肺部CT及肿瘤标志物。

抗LGI1抗体脑炎的早期免疫治疗与预后密切相关，早期积极治疗可阻止疾病进展、恶化以及降低复发率。一线免疫治疗是糖皮质激素、人血免疫球蛋白及血浆置换，二线治疗是利妥昔单抗。也有研究证实，激素联合人血免疫球蛋白治疗较单用激素治疗复发率低，建议起始时联合治疗^[17]。本例患者仅同意行激素治疗，治疗1个月后认知功能减退明显好转，低钠血症得以纠正，睡眠时无肌痉挛发作，目前继续激素降阶梯治疗。目前国内自身免疫性脑炎诊治指南推荐激素总疗程为6个月左右^[18]，但笔者认为激素降阶梯治疗减量时需依据患者的临床症状、疾病程度、恢复情况来调整剂量。

综上所述，抗LGI1抗体相关脑炎的临床特点为急性或亚急性起病，常见于中老年男性，临床表现以认知功能障碍、癫痫、低钠血症、精神行为异常等为特点，磁共振T2WI和FLAIR成像单侧或双侧颞叶、海马、杏仁核等边缘系统结构高信号，在临床诊治中应尽快完善患者脑脊液和血清自身免疫性脑炎抗体检测明确诊断。对于高度怀疑或确诊的抗LGI1抗体脑炎的患者应尽早采用大剂量糖皮质激素治疗，有条件的可配合免疫球蛋白、免疫抑制剂等控制病情进展及改善预后。