高血压相当于古籍中记载的“头痛”、“眩晕”范畴,自古就有众多记载。《内经》中病机十九条提到：“诸风掉眩,皆属于肝。”认为眩晕头痛是肝风内动导致。文献分析显示现代医家认为头痛的病机主要在气、血、痰、瘀、虚等方面,以肝风内动、痰瘀阻络为主要病机^[9]。通过“中医传承辅助平台”对回顾性资料的算法分析,我们发现杨戈主任治疗高血压最常应用的单味药是甘草、天麻、钩藤、大枣、牛膝、神曲、白术、麦芽、茯苓、黄芪等。其中甘草、白术、茯苓、黄芪健脾益气,补益中焦;神曲、麦芽醒脾开胃、消食导滞,取“四君子汤”之意。名老中医刘志明先生认为治疗眩晕除需要以四物汤补肝肾,益精血,还应注意“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,故亦合用四君子汤调补中焦,补脾益气,使气血生化有源^[10]。《本经》载：“天麻味辛,温。主杀鬼精物,蛊毒,恶气。久服益气力,长阴,肥健,轻身,增年。”明·倪朱谟在《本草汇言》中写道：“天麻,主头风,头痛,头晕虚旋,癫痫强痉,四肢挛急,语言不顺,一切中风,风痰。”张元素认为天麻善治风虚眩晕头痛。清·黄元御在《玉楸药解》记载到：“钩藤,味甘,微温,入足厥阴肝经。泻湿清风,止惊安悸,治木郁筋惕、惊悸瘈疭。”最常见的对药为钩藤-天麻、甘草-天麻、甘草-钩藤,其中天麻与钩藤的配伍使用堪称经典。天麻味甘性平,归肝经,可息风止痉,平肝潜阳;钩藤甘而微寒,归肝、心包经,功善息风止痉,清热平肝,两药相伍可增强平肝息风的作用,对于肝阳上亢导致的血压升高、头痛、眩晕有很好的疗效。现代药动学研究发现二者配伍后可使天麻较快达到峰值且C_max与AUC增加,先发挥滋阴潜阳作用;随后,在天麻发挥药效后钩藤碱继续维持峰值且C_max及AUC增加,可弥补天麻半衰期较短的缺点,两药配伍有利于更好地维持降压作用^[11]。最常见的角药是甘草-钩藤-天麻、甘草-大枣-天麻、牛膝-钩藤-天麻,钩藤与天麻再加上甘草调补中焦脾胃,平肝的同时注意养阴柔肝,防止过清伤肝;或加上牛膝导热下行,引上越之肝阳归于下焦,恢复气血升降功能,同时滋养肝肾,刘迎辉等^[12]发现引血下行化痰逐瘀降压牛膝方可降低痰湿壅盛高血压大鼠尾动脉血压、血管紧张素Ⅱ,且牛膝量越大降压作用越明显。通过关联规则分析,关联度最高的药物是牛膝,钩藤->天麻;神曲,钩藤->天麻;牛膝,甘草,钩藤->天麻。通过对配伍规律的分析,我们得到杨戈主任治疗高血压的核心药物为：天麻、钩藤、牛膝、甘草、大枣、神曲,以平肝熄风,健脾益气药物为主。分析归纳出3个候选新方,方1由麦冬、玉竹、黄精、鳖甲、地骨皮组成,药物多为滋阴清热之品,可用于治疗阴虚阳亢,上扰脑窍导致的高血压头痛;方2由川芎、白芷、细辛、葛根、红花组成,以行气温阳活血为主,可用于治疗气滞血瘀导致的高血压头痛;方3包括黄芩、石决明、桑寄生、杜仲、天冬、代赭石、牡蛎、龙骨、川楝子等药物,由镇肝熄风汤加减而成,适用于肝风内动型高血压。

庄某,女,79岁。初诊时间：2018年6月3日。现病史：患者15年前经门诊诊断为高血压,血压最高180/100 mmHg,平时口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片,日1片控制血压,近两月血压控制不良,出现较大波动,同时出现头痛、头晕,特来杨主任门诊寻求中药辅助治疗。患者既往有冠心病、腔隙性脑梗塞病史,具体程度不详。刻下症：头痛、头晕,晨起口苦,纳差,乏力,眠差多梦,二便调,舌红苔黄,脉弦滑。诊断为：眩晕高血压。治疗：天麻20 g,钩藤15 g,夜交藤10 g,石决明30 g,寄生15 g,茯苓30 g,黄芩12 g,炒麦芽30 g,炒山楂20 g,麸炒神曲30 g,牛膝15 g,盐杜仲15 g,川芎18 g,大枣10 g,甘草6 g,黄芪25 g,麸炒白术25 g,炒酸枣仁35 g,藁本15 g, 14付,水煎服,早晚饭后分服。2周后复诊,患者自述血压控制较前好转,头晕发作减轻,仍有头痛,口中发黏,乏力,睡眠差,颈部僵硬,故调整原方,继续治疗,予天麻20 g,钩藤15 g,煅赭石30 g,寄生20 g,茯神25 g,炒麦芽30 g,炒山楂20 g,醋鸡内金20 g,川芎18 g,大枣10 g,甘草6 g,黄芪30 g,麸炒白术25 g,炒酸枣仁30 g,麸炒苍术15 g,陈皮12 g,葛根30 g, 14付,水煎服,早晚饭后分服。此患者连续于杨主任门诊治疗3月余,血压控制尚可且诸症减轻或消失。

按语：患者为老年女性,身体尚可,平素脾气急,易怒,肝肾阴虚,肝阳亢盛,火性炎上,上攻头窍,故头痛、头晕;肝阳有余,化热扰心,故失眠多梦等。证属本虚标实,标实为主,治以平肝熄风、补益肝肾之法。方中天麻、钩藤是治疗肝阳上亢的经验药对,可平肝熄风,共为君药;石决明质重味咸,可清肝潜阳,助君药加强功效;牛膝引血下行,补益肝肾,共为臣药。杜仲、寄生补益肝肾以滋阴;麦芽、山楂、神曲醒脾开胃,消食导滞;黄芪、白术、甘草、大枣健脾益气,补后天之本;黄芩清泻肝火;川芎通行气血,善解头痛;夜交藤、茯苓、酸枣仁宁心安神,均为佐药。

由此可见,高血压是由多种病因导致的,但临床上以肝阳上亢证、肝肾阴虚证最为常见。基于上述数据分析我们可知杨戈主任治疗老年人高血压主要以天麻、钩藤、牛膝合四君子汤加减,以平肝潜阳为法,调整气血升降功能,并且注重补益后天脾胃,使气血生化有源。杨主任认为尤其老年人的高血压更应注意对肝、肾、脾、胃的滋养固护,不可一味清热平肝。临床上治疗老年人高血压可以天麻、钩藤、牛膝、甘草、大枣、神曲等平肝潜阳、健脾益气、引血下行之品为核心药物进行加减,配伍滋阴、行气、活血等诸药。